Principal / Teste

Sindromul ACTH ectopic

Sindromul ACTH ectopic se datorează secreției crescute de hormon adrenocorticotropic (ACTH) și / sau hormon de eliberare a corticotropinei (CRH). Când apare o secreție excesivă a acestor hormoni, există o stimulare crescută a cortexului suprarenale, ceea ce duce la o creștere a producției de hormoni corticosuprarenali (glucocorticoizi și androgeni).

Pe mecanismul de sindrom de ACTH ectopic seamana cu boala Cushing, despre care am scris în articolul „boala Cushing“, dar principala diferență este sursa sintezei ACTH și / sau KRG.

În boala Itsenko-Cushing, o sursă de secreție excesivă a ACTH este adenomul hipofizar, iar în sindromul ectopic ACTH, organe și țesuturi care nu sunt legate de glanda pituitară. Acestea pot fi alte organe endocrine sau non-endocrine.

Epidemiologia sindromului ectopic ACTH

Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1928 la un pacient cu cancer pulmonar care a prezentat simptome de hipercorticism. La autopsie sa găsit o glandă suprarenală mărită.

De asemenea, sunt descrise tumori care sintetizează nu numai ACTH, ci și alți hormoni. De exemplu, niveluri ridicate de prolactină, hormon paratiroidian, calcitonină. Dar cel mai frecvent sindrom ectopic ACTH.

Cele mai frecvente produse ectopice ACTH se găsesc în cancerul pulmonar (50% din cazuri), carcinoidul pulmonar (10%), tumorile pancreatice (10%).

De asemenea, acest sindrom apare în cancerul medular al glandei tiroide, feocromocitomul, cancerul ovarelor, testiculelor, prostatei, esofagului, stomacului și intestinului gros. Sindromul ectopic ACTH reprezintă 15% din toate cazurile de hipercorticism. Cele mai frecvente la bărbați, în special la fumători.

Ce înseamnă termenul incomprehensibil "feocromocitom" în articolul "Tot ce trebuie să știți despre feocromocitom".

Simptomele sindromului ectopic ACTH

Manifestările sindromului ectopic ACTH au diferite grade de hipercorticism. Dacă tumora primară crește rapid, se dezvoltă sindromul tipic de ischemie-Cushing.

Un simptom caracteristic al sindromului ectopic ACTH este hiperpigmentarea pielii și a membranelor mucoase, care este asociată cu un conținut crescut de ACTH.

Pentru majoritatea pacienților, simptomele hipercorticismului nu sunt caracteristice. Ei nu au o obezitate caracteristică, ci, dimpotrivă, se dezvoltă cachexia. În acest caz, simptomele predominante sunt slăbiciunea musculară, hiperpigmentarea pielii și a membranelor mucoase, hipopotasemia, hipertensiunea arterială, diabetul steroidian.

Simptomele produselor ACTH ectopied se pot dezvolta rapid (peste câteva luni) sau încet (peste câțiva ani). Împreună cu manifestările hipercortizolismului la pacienți există semne caracteristice procesului tumoral.

Diagnosticul sindromului ectopic ACTH

În cazul în care se suspectează un sindrom ACTH ectopic, se stabilește o determinare a excreției zilnice a cortizolului liber în urină pe baza plângerilor și a examinării. Când se obține un conținut ridicat de cortizol în urină, se efectuează un mic test de dexametazonă. În articolul "Cui și cum se efectuează testul de dexametazonă", am scris despre el.

Pentru sindromul ectopic ACTH se caracterizează printr-un test negativ mic de dexametazonă, care este o indicație pentru un test mare de dexametazonă.

În cazul sindromului ectopic ACTH, testul va fi negativ. Apoi se atribuie definiția ACTH în sânge. Secreția ACTH în această boală are loc cu un ritm afectat. ACTH depășește norma de 2-3 ori.

De asemenea, pentru diagnosticul sindromului ectopic ACTH, determinarea precursorului ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) va fi semnificativă. Cu această boală, acest nivel este semnificativ crescut. Dacă boala Itsenko-Cushing, raportul pro-ACTH / ACTH = 5: 1, apoi pentru sindromul ectopic ACTH - 58: 1

Pentru a identifica concentrarea primară în sindromul ectopic ACTH, se utilizează scintigrafie utilizând somatostatina marcată cu indiu (octreoscan).

Tratamentul sindromului ectopic ACTH

În cazul sindromului ectopic ACTH, tratamentul depinde de localizarea și amploarea procesului tumoral. În cele mai multe cazuri, tratamentul radical datorat metastazelor răspândite nu este posibil. În anumite cazuri, este indicată eliminarea simptomatică a ambelor glande suprarenale.

Tratamentul simptomatic al complicațiilor este de asemenea efectuat: hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză, hipokaliemie.

Cu căldură și îngrijire, endocrinologul Dilyara Lebedeva

ACTH este un sindrom ectopic cu hipercoticism. Caz clinic.

sindromul de ACTH ectopic - mnogosimptomnoe boala severa cauzata de secretia hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) și / sau hormonul adrenocorticotrop (ACTH) tumora ectopică (apudoma) creșterea producției de hormoni cortexului suprarenalian si dezvoltare clinica a Cushing.

Tumorile producătoare de ACTH de diferite localizări provin dintr-un grup de celule din sistemul neuroendocrin difuz (DNES) sau din sistemul APUD (din cuvântul englez APUD: absorbția precursorului aminei și decarboxilarea). Apudocitele sunt derivate din neuroectoderm. Pentru prima dată, sindromul de secreție a hormonului ectopic a fost determinat de G. Liddle și colab. În 1968, R. Gilleman a primit Premiul Nobel pentru dezvoltarea teoriei APUD. Soiurile de tumori ectopice ACTH de DNES sunt carcinoide de diferite localizări și grade de malignitate. Producția ectopică a ACTH se găsește în 10% din toate cazurile de sindrom Cushing și în 25% din varianta dependentă de ACTH a sindromului Cushing. 60% CRF ocupă tumori tumori ectopice ale pieptului, care includ următoarele: 1) Carcinoid bronhopulmonară, caracterizat prin creșterea tumorii lentă și durată de viață prelungită - 36-46% din toate tumorile ACTH ectopic-2) cancer pulmonar cu celule mici, caracterizate prin rapidă creștere și generalizare timpurie a procesului - 8-20%; 3) carcinoid timus, asociat în majoritatea cazurilor cu sindroame paraneoplazice - 8-10%. Prevalența carcinoidelor pulmonare este de 0, 7-4, 8 la 100 000 de populație (2% din toate tumorile pulmonare primare). Prevalența plămânilor carcinoizi tipici este de 7-25% din totalul carcinoidelor. Varianta producătoare de ACTH a carcinoidului pulmonar este de 1-2% din totalul carcinoidelor pulmonare. La vârsta de mai puțin de 50 de ani, femeile cu TK și AK ale plămânilor predomină în rândul pacienților, după 50 de ani aceste carcinoide sunt la fel de frecvente la bărbați și femei.

Tabloul clinic este caracterizat printr-o hiperpigmentare pronunțată a pielii și mucoaselor, slăbiciune musculară progresivă, în special pronunțată la extremitățile inferioare (adesea imposibil să se ridice de pe scaun), caracterizate prin obezitate, cu depunerea de grăsime în corp, fata si gat, aparitia vergeturilor pe piele de culoare violet-cianotic, în creștere tensiunea arterială, apar semne clinice de osteoporoză. Există o tendință la procese inflamatorii. Femeile au amenoree, hirsutism, hipertrichoză. La bărbați, potența este deranjată, ginecomastia se dezvoltă, vocea se schimbă. Există semne de diabet.

Diagnosticul pacienților cu sindrom de ACTH ectopic constă în determinarea creșterii producției de ACTH, cortizol și evaluarea ritmului circadian al secreției de cortizol, diagnostic topice de localizarea tumorii pentru detectarea, diagnosticul diferential al Cushing si metode suplimentare pentru examinare ulterioară a severității bolii.

Conținutul ACTH în plasmă este un indicator important pentru diagnosticarea sindromului ectopic. Nivelul său crește de obicei de la 100 la 1000 pg / ml și de mai sus. Aproape 1/3 dintre pacienții cu sindrom de secreție ectopică ACTH pot avea aceeași creștere a nivelului acestui hormon ca în boala Itsenko-Cushing.

In planul de scanare la produsele sindrom de ACTH ectopic au niveluri crescute de valoare corticotropinei peste 200 pg / ml, iar rezultatele determinării selective a hormonului adrenocorticotrop în diferite vene. Un rol important în diagnosticul sindromului de producere ectopică a ACTH este jucat de raportul dintre concentrația de ACTH, obținută prin cateterizarea sinusului temporal inferior, la nivelul determinat simultan al hormonului din venă periferică. Această cifră în cazul tumorilor ectopice este de 1, 5 și mai mică, în timp ce în boala Itsenko - Cushing variază de la 2, 2 la 16, 7. Autorii consideră că utilizarea indicei ACTH obținută în sinusul temporal inferior este mai fiabilă decât în vena jugulară.

Pentru diagnosticul topic al unei tumori ectopice, este utilizată cateterizarea retrogradă a venei cava inferioare și superioare, iar sângele este extras separat de glandele suprarenale din dreapta și din stânga. Studiile privind conținutul ACTH în aceste probe permit detectarea unei tumori ectopice.

Diagnosticul topic al tumorilor ectopice este dificil. În plus față de determinarea selectivă a ACTH, diferite metode radiologice și tomografie computerizată sunt utilizate în acest scop. Căutările ar trebui să înceapă cu un studiu al pieptului ca zonă a celei mai frecvente localizări a tumorilor ectopice. Pentru a determina grupul principal de tumori din piept (plămâni și bronhii), sa utilizat examinarea tomografică a plămânilor. Adesea, focarele de carcinom cu celule de ovăz ale acestui organ sunt foarte mici, prost și recent diagnosticate, adesea după îndepărtarea glandelor suprarenale, la 3-4 ani după apariția sindromului.

Tratamentul. Scopul tratamentului este eliminarea tumorii ca sursă de ACTH și normalizarea funcției cortexului suprarenale. Alegerea tratamentului pentru sindromul de producere ectopică a ACTH depinde de localizarea tumorii, de amploarea procesului tumoral și de starea generală a pacientului. În cazurile de inoperabilitate tumorală, se utilizează radioterapie și tratament chimioterapeutic.

Toate cele de mai sus arată importanța și relevanța deosebită a acumulării experienței clinice în tratamentul cu succes al fiecărui pacient individual care suferă de ACTH-ES.

Caz clinic.

În noiembrie 2014, un pacient în vârstă de 53 de ani a fost spitalizat cu plângeri de slăbiciune musculară, o creștere a tensiunii arteriale până la 160 / 90mm. Hg, transpirație, insomnie, înroșirea feței, sunete, tinitus., pierderea apetitului, uscăciunea și amărăciunea în gură.

Din anamneză: Se consideră bolnav pentru un an, când a observat pentru prima dată o creștere a tensiunii arteriale la 160/100, glucoza din sânge la 6, 5. El a fost în terapie antihipertensivă constantă, terapie dieta cu restricție a carbohidraților ușor digerabili. În iunie 2014, în cursul examinării o fractură de comprimare a vertebrelor din pieptul 8. Conform densitometriei raze X a coloanei vertebrale, sa observat o scădere a BMD la osteoporoză. Osteoporoza a fost tratată cu acid zendronic 5 mg (Aklasta 100 ml) în picurare. Din septembrie 2014, el a remarcat apariția slăbiciunii musculare crescute a picioarelor, o creștere a tensiunii arteriale la 160 / 90mm. Hg. st, creșterea glucozei în sânge la 9 0. În noiembrie 2014 și adresată endocrinolog, în legătură cu plângerile menționate spitalizați FGBI „bolnitsa№1 clinică“ HPA RF, în care în timpul examinării a arătat o reducere K + 1, 6mmol / l., reducerea sodiului la 130 mmol / l, hiperglicemia la 11, 2 mmol / l.

La examinare: Pielea este curată, uscată. Hiperemia feței, gâtului. Limbă roz cu floare albă. Țesutul gras subcutanat este dezvoltat excesiv, în principal de-a lungul tipului abdominal, distribuția este displazică, cu depunere în spatele umărului, spații supraclaviculare, deasupra vertebrelor cervicale. Când este văzut, glanda tiroidă nu este mărită, palparea este eterogenă, în principal pe partea stângă, densă, fără durere. Tremorul nu este. Strii nr. HELL 137/100. mm. Hg. St, puls 78 bate / min. Scaun de 1-2 ori pe zi, urinare este normal.

Teste de sânge de laborator pentru admitere:

Potasiu 1. 60 (3,60-5,30) mmol / l Sodiu 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leucocite (WBC) 24 (12 4-9 10) e9 / l, plachete (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hemoglobină (HGB) 157 (130-160) RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / oră.

Test de sânge hormonal:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μMU / ml, fără T3 3,2 (2,63-5,7) pmol / l T4-tiroxină liberă 12. 3 (9-19,5) pmol / L, AT-TPO 0 (până la 5,61) UI / ml, AT-TG 0,6 (până la 4,11) UI / ml, peptida C 18 (0,78-5,19) l. STG mai mică de 0,2 μg / l.

8 am: hormon adrenocorticotropic 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 am: cortizol (cortizol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: hormon adrenocorticotropic 35,8 pmol / l

23h: cortizol (cortizol) 3090 nmol / l

Analiza urinei zilnice pentru cortizol: Cortizol 25113 (262,10 - 4083,30) nmol / zi.

RMN-ul creierului: patologia focală nu a fost detectată.

Scanarea CT a pieptului: Formarea periferică mică a lobului mijlociu al plămânului drept. (În S4 a lobului mijlociu al plămânului drept, formarea unei forme ovale este definită ca o formare a țesuturilor moi a unei structuri omogene cu contururi clare, p până la 7x9x7mm). Semne de tulburări hemodinamice la ICC. Hidroorax mic bilateral. Hiperplasia difuză a glandelor suprarenale.

MSCT a cavității abdominale cu contrast: În S4 a lobului drept al ficatului, este prezentată o educație hiper-extensivă cu contururi chiar clare, p 16x19mm, care nu acumulează preparate contrastante. Rinichii de dreapta și stânga, de forma obișnuită. În segmentul mijlociu al rinichiului stâng - kista r 16x21mm. Există o îngroșare inegală a glandei suprarenale de până la 25 mm, corpul și piciorul medial al glandei suprarenale drepte până la 10 mm. Hidroorax minim la stânga. Un țesut pulmonar cu focalizare unică a plămânului drept.

Diagnostic preliminar: sindromul ectopic ACTH cu hipercoticism sever. Tulburări de apă și electroliți: hipokaliemie. Hiperplazia ambelor glande suprarenale. Lobul mijlociu de educație al plămânului drept. Diabet zaharat diabetic pe terapia cu insulină. Osteoporoza steroidică sistemică. Fractura de compresie a celei de-a 8-a vertebre toracice de la 06. 14g. Tulburare anxioasă și depresivă. Stadiul hipertensiunii II., Gradul 3, riscul4. NC IIFC (HYHA). Gastroduodenita superficială. Colită superficială. Pielonefrită cronică, remisie. Chistul rinichiului stâng.

Tratament: 1. Ketoconazol 200 mg de 4 ori pe zi. 2. Veroshpiron 300 mg pe zi. 3. Kaliya Normin 1 tabel de 3 ori pe zi. (1200 mg pe zi) cu dinamica pozitiva.

Apoi, pacientul a fost internat în FGBU Enz pentru colectarea selectivă a sângelui din sinusuri mai mici pentru a clarifica geneza hipercorticismului endogene severe cu dezvoltarea diabetului de steroizi, osteoporoza steroizi, hipertensiune, hipokaliemie, a crescut brusc conținutul de cortizol în fiecare zi de urină 14496nmol / zi (pana la 635), cu nivel ridicat de sânge ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (până la 13, 9). Având în vedere datele selective de prelevare de sânge și creier de date IRM exclude prezența hipercorticismului centrale genezei, și prezența formării drept pulmonar IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, tratamentul chirurgical 0mm al formațiunii.

18. 12. 14g pacient a suferit o lobectomie mediană pe dreapta cu disecția ganglionară a limfaticii mediastinale.

În perioada postoperatorie precoce, a existat o scădere a nivelului de cortizol de la 1573, 4nmol / l la 364nmol / l, nivelul ACTH a scăzut la 2, 8mg / ml. Pentru insuficiența suprarenală, Solu-Cortef a fost tratat conform următoarei scheme: 300 mg IV (18 decembrie 2014) și 100 mg de două ori pe zi. Astfel, un pacient la 8 zile după operație pentru sindromul ectopic ACTH a avut date clinice și de laborator privind dezvoltarea insuficienței adrenale secundare. Corecția terapiei de substituție hormonală a insuficienței suprarenale a fost efectuată cu o creștere a dozei de Cortef la 40 mg pe zi, pe fondul căreia a observat o îmbunătățire a stării generale.

Conform studiilor histologice și imunohistochimice: în cadrul materialului furnizat studiului, imaginea morfologică a unei tumori pulmonare neuroendocrine foarte diferențiate (carcinoid tipic).

SD 56 (Cell Margue, clona 123С3), indicele markerului de proliferare Ki67 este egal cu 3,5%. pT1pN0, cM0.

Diagnostic clinic: sindromul ACTH-ectopic cu hipercoticism sever, remisie după lobectomia mediană la dreapta cu limfadenectomie mediastinală din 12.12.2014. Insuficiență adrenală secundară. Diabet zaharat, compensare. Osteoporoza steroidică. Fractura de compresie a celei de-a 8-a vertebre toracice de la 06. 14g. Tulburare anxioasă și depresivă.

Nu s-au observat semne clinice de insuficiență suprarenală în contextul terapiei de substituție hormonală rezultată. După 1, 5 luni, eliminarea treptată a terapiei de substituție hormonală. Cu o observare dinamică după 3 și 6 luni, hormonii ACTH, cortizolul se află în limite normale. Se observă, de asemenea, normoglicemia și normalizarea tensiunii arteriale.

Acest raport de caz ilustrează dificultatea potențială de diagnosticare a sindromului ectopic ACTH. În legătură cu cele de mai sus, este necesar să se utilizeze o varietate de teste de laborator și metode de cercetare imagistice, precum și o monitorizare persistentă dinamică a pacienților la fiecare 6 luni, chiar dacă sursa produsului ACTH ectopic rămâne nedetectată de mulți ani.

În prezent, pentru majoritatea pacienților cu o sursă neidentificabilă de secreție a hormonilor ectopici, cea mai bună opțiune este adrenalectomia bilaterală urmată de terapia de substituție hormonală. Operația nu trebuie amânată, deoarece riscurile în timpul operației cresc în paralel cu severitatea și gradul de hipercorticism.

Articol adăugat 11 mai 2016

Diagnosticul sindromului de producere ectopică a ACTH

Tulburările de producție care pot apărea din cauza producerii de ACTH de către neoplasmele benigne sau maligne din afara glandei hipofizare sunt denumite sindromul de producere ectopică ACTH. Diagnosticul și tratamentul apar foarte greu, deoarece această patologie are o gamă largă de simptome și un curs sever.

Semnele unei afecțiuni patologice

Sindromul de producere ectopică a ACTH se datorează secreției hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) sau a hormonului adrenocorticotropic (ACTH) de către o tumoră ectopică. În același timp, există o creștere a producției de hormoni, în special cortizolul, în cortexul suprarenale și dezvoltarea unei imagini simptomatice a hipercorticismului.

Apariția patologiei, cel mai adesea, se observă la bărbați și femei în vârstă de 50-60 de ani. Apariția sindromului ectopic ACTH datorată carcinomului cu celule oceanice se observă la fumători fumători.

Următoarele simptome vă vor ajuta să suspectați apariția bolii:

  • slăbiciune musculară crescută cu creșterea rapidă;
  • hiperpigmentarea pielii și a membranelor mucoase;
  • obezitatea, cu acumularea de depuneri de grăsime în corp, față și gât;
  • pielea feței dobândește o nuanță violet-cianică;
  • creșterea tensiunii arteriale și hipertensiune arterială prelungită - nefroscleroză, cu o posibilă complicație sub formă de insuficiență renală;
  • tahicardie;
  • insuficiență coronariană;
  • apariția atipică a bronșitei și a pneumoniei;
  • arsuri la stomac;
  • ulcerații steroizi;
  • funcția hepatică anormală;
  • durere în regiunea epigastrică;
  • hipercalciurie;
  • urolitiaza;
  • semne de osteoporoză;
  • pronunțată tendință spre procese inflamatorii.

Caracteristic pentru femeie este apariția hirsutismului (creșterea părului pe tipul androgen al bărbatului), amenoreea și hipertricoza. La bărbați, există simptome atipice care se manifestă ca potențe depreciate, ginecomastie, apariția diabetului zaharat și modificări ale tonului vocii.

De asemenea, pacienții au abateri de la sistemul nervos. Pacienții se plâng de iritabilitate crescută și agresivitate, dureri de cap, pierderi de memorie, tendințe la depresie și frecvente tulburări psiho-emoționale.

În cazul sindromului ectopic ACTH, nu toate simptomele apar imediat. Manifestarea lor depinde de localizarea formării tumorilor.

În cazul determinării ACTH a unui sindrom ectopic cu semne clasice de hipercorticism, patologia se formează în 2-3 luni și este severă. La unii pacienți, boala poate să apară lent, la fel ca în etiologia hipofizară. Aceste opțiuni clinice sunt asociate cu tipul de secreție a neoplasmelor patologice, deoarece formațiunile tumorale ectopice pot produce forme de ACTH cu mai mult sau mai puțin activitate decât o ACTH cu drepturi depline.

Cauzele sindromului

Dezvoltarea sindromului ectopic al hormonului adrenocorticotropic este declanșată de prezența tumorilor ectopice, cel mai adesea maligne.

Aceste tumori includ:

  • sindrom de obstrucție bronșică;
  • cancerul de timus;
  • anormomul tiroidian;
  • carcinoame maligne ale sistemului digestiv;
  • glyukoeteroma;
  • adenocarcinom sau cistodenocarcinom;
  • microcarcinom genital feminin;
  • neoplasme maligne ale organelor mediastinului.

Aceste tumori produc substanțe biologic active de tip ACTH care cresc nivelul hormonului adrenocorticotropic natural și provoacă o creștere a producției altor hormoni. Creșterea producției de ACTH mărește funcția zonei fasciculului și a stratului interior al cortexului suprarenale. Și un exces de corticosteroizi stimulează apariția principalelor simptome ale patologiei.

Principiile diagnosticului

Diagnosticul sindromului ectopic adrenocorticotropic constă în mai multe tipuri de studii:

  • un test de sânge și urină pentru a determina nivelul de ACTH și cortizol, precum și alte componente patologice;
  • diagnosticul topic pentru a detecta localizarea tumorii;
  • diagnosticul diferențial al hipercortizolismului și modalități suplimentare de examinare pentru a determina severitatea sindromului patologic.

Test de sânge

Nivelurile crescute ale hormonului adrenocorticotropic în plasma sanguină reprezintă un studiu cheie în determinarea stării patologice. Cantitatea de ACTH poate crește de la 100 la 1000 pg / ml și mai mult. Pe lângă indicatorii de fâșii de acoperire a corticotropinei, 200 pg / ml și mai mult.

Analiza urinei

În analiza urinei în diagnosticul producției ectopice a sindromului ACTH, se găsesc proteinele, eritrocitele, proteinele și celulele tubulare din tuburile renale. Studiul confirmă nivelurile ridicate de cortizol excretat în urină și 17-ACS, 17-KS. Ritmul zilnic al adrenocorticotropinei și al corticosteroizilor este distorsionat.

Diagnosticul topic

Diagnosticul topic se realizează prin metoda studiilor tomografice, se fac fotografii ale plămânilor și se efectuează o examinare cu ultrasunete. Aceste studii ajută la determinarea localizării tumorii în organism.

Căutarea formărilor tumorilor ectopice ar trebui să înceapă cu examinarea pieptului, deoarece această zonă este cea mai obișnuită zonă de apariție a neoplasmelor patologice. Pentru a găsi tumori în piept (tumori ale plămânilor și bronhiilor), a fost utilizată tomografia plămânilor.

Focarele carcinomului cu celule de ovăz sunt mici, prin urmare, ele sunt diagnosticate dur și pe termen lung, cel mai adesea după eliminarea glandelor suprarenale, care ajunge la 3-4 ani după apariția unei afecțiuni patologice.

Tumorile organelor mediastinului sunt vizibile clar pe raze X laterale sau în studii cu metode tomografice.

Adenomii și carcinoamele tiroidiene sunt detectate prin scanarea din 1311 sau prin scanarea radioizotopilor de noduri "reci". În 50% din cazurile de tumori patologice situate în stern, apare carcinom cu celule mici. Al doilea loc în ceea ce privește prevalența este ocupat de tumorile de timus și apoi de tumorile carcinoide de localizare bronhopulmonară.

Diagnostice diferențiale

Diagnosticul diferențial se efectuează atunci când se suspectează boala Itsenko-Cushing. Pentru aceasta, efectuați teste de diagnosticare cu un glucocorticosteroid sintetic (test Thorn) și un inhibitor al enzimei 11p-hidroxilază.

Prognosticul pentru tratamentul și evoluția unei stări patologice depinde de localizarea tumorii, severitatea, prezența complicațiilor patologice și focarele secundare ale bolii.

Tratamentul sindromului ectopic ACTH

Tratamentul sindromului ectopic ACTH este de a elimina o tumoare maligna non-hipofiza, care produce hormon adrenocorticotropic si normalizeaza functia cortexului suprarenale. Terapia se efectuează în funcție de localizarea formării tumorii, de extensivitatea procesului de adenom și de severitatea hipercorticismului pronunțat.

Dar, în unele cazuri, tumora este inoperabilă. În această situație, radioterapia și tratamentul chimioterapeutic sunt utilizate ca tratament.

Pentru a optimiza starea pacientului și a elimina semnele de hipercortizolism, sunt prescrise inhibitorii de steroidogeneză. Pot fi astfel de medicamente:

  • Methyrapon se administrează pe cale orală de 500 mg de trei ori pe zi, crescând treptat doza la o rată zilnică de 6 g.
  • Mitotan se administrează o dată pe zi la 0,5 g, cu o creștere periodică a dozei până la un maxim de 3-4 g pe zi.
  • Ketoconazolul este utilizat 400-1200 mg oral o dată pe zi. Doza exactă este determinată de medicul curant, în funcție de severitatea bolii.

O alternativă la blocarea receptorilor corticosteroizi este blocarea receptorilor pentru glucocorticosteroizi și progesteron. Acest grup de medicamente include Mifepristone.

Severitatea hipercortizolismului și progresia patologiei necesită un tratament simptomatic. Următoarele grupe de medicamente sunt utilizate pentru aceasta:

  • Medicamentele antihipertensive sunt utilizate pentru a scădea tensiunea arterială și pentru a diminua sarcina ulterioară din miocard.
  • Spironolactona este un grup de medicamente de antagoniști ai aldosteronului. În cazul sindromului ectopic, ACTH restabilește funcția rinichilor, inhibă insuficiența renală.
  • Preparatele de potasiu completează rezervele de potasiu în organism, care scad cu hipercoxism.
  • Medicamentele hipoglicemice reduc hipersensibilitatea la procesele inflamatorii.
  • Agenții anti-osteoporotici inhibă dezvoltarea osteoporozei, întăresc țesutul osos.

Un rezultat pozitiv al bolii depinde de momentul detectării stării patologice, de constatarea corectă a factorilor etiologici și de adecvarea tratamentului. Odată cu detectarea în timp util a bolii, prognosticul medical este favorabil.

Un prognostic negativ este determinat de severitatea hipercortizolismului. Riscul principal al organismului este patologia sistemului cardiovascular: infarctul miocardic, insuficiența circulatorie cu posibila foamete a miocardului la oxigen. Violarea formării osoase determină, de asemenea, prognosticul negativ al patologiei, în special, osteoporoza, fracturile atipice și tulburările de activitate motorie.

Sindromul de producere ectopică a hormonului adrenocorticotropic este o boală gravă care necesită un diagnostic complex și lung și nu mai puțin complex. Apariția tumorilor ectopice poate fi detectată după 3-5 ani, când patologia a dobândit un grad ridicat de severitate, ceea ce complică mecanismul terapeutic.

Diagnosticul sindromului ectopic ACTH

Prezența producției ectopice a sindromului ACTH poate fi suspectată cu o creștere rapidă a pacienților cu slăbiciune musculară și un fel de hiperpigmentare. Sindromul dezvoltă adesea între 50 și 60 de ani de viață cu frecvență egală la bărbați și femei, în timp ce boala Itsenko-Cushing începe între 20 și 40 de ani, iar la femei de 3 ori mai des decât la bărbați. În majoritatea cazurilor, femeile o iau după naștere. Sindromul de producere ectopică a ACTH, provocat de carcinomul oscelular, din contra, este mai frecvent la fumători fumători. În mod obișnuit, se observă sindrom ectopic de producere a ACTH la copii și vârstnici.

Un caz rar de sindrom de producere ectopică a hormonului adrenocorticotropic cauzat de nefroblastom a fost descris într-o fată japoneză în vârstă de 5 ani. În termen de 2 luni, copilul a dezvoltat obezitate cushingoid, rotunjirea feței, întunecarea pielii, dezvoltarea sexuală a fost în concordanță cu vârsta. Tensiunea arterială a crescut la 190/130 mm Hg. Art., Conținutul de potasiu în plasmă a fost de 3,9 mmol / l. Sa constatat o creștere semnificativă a 17-ACS și a 17-COP în urina zilnică. Pilelografia intravenoasă a arătat o tulburare în configurația rinichiului stâng și, în arteriografia renală selectivă, sa constatat o încălcare a circulației sângelui în partea inferioară a acestuia. La operație, tumoarea a fost eliminată - nefroblastom, metastazele nu au fost detectate. Tumora a sintetizat ACTH, beta-lipotropina, endorfina beta și activitatea similară cu eliberarea de corticotropină. După eliminarea tumorii renale, simptomele hipercortizolismului s-au regresat, iar funcția suprarenale a revenit la normal.

Diagnosticul producerii ectopice a sindromului ACTH constă în manifestările clinice ale bolii, determinarea funcției sistemului hipotalamo-adrenal și diagnosticul topic al unei tumori ectopice.

Caracteristicile imaginii clinice a hipercortizolismului caracteristice unei tumori ectopice sunt absența obezității, slăbiciunea pronunțată a mușchilor, hiperpigmentarea pielii, umflarea feței, extremitățile, simptomele intoxicației cu cancer. În cazul dezvoltării sindromului ectopic de producere a ACTH cu manifestări tipice de hipercortizolism, boala se dezvoltă în câteva luni și este severă. La unii pacienți, boala se poate dezvolta încet, la fel ca și la originea hipofizară. Aceste variante ale cursului clinic al secreției ectopice a ACTH sunt asociate cu tipul de secreție a tumorilor, deoarece tumorile ectopice pot secreta forme de ACTH cu o activitate mai mare și mai mică decât ACTH.

Funcția suprarenală în sindromul ectopic de secreție a hormonului adrenocorticotropic se caracterizează printr-o creștere semnificativă a urinei 17-OX și 17-KS, niveluri foarte ridicate ale cortizolului în plasmă și creșterea ratelor de secreție a cortizolului și corticosteronului comparativ cu alte forme de hipercorticism. Dacă în boala lui Cushing rata secreției de cortizol fluctuează în jur de 100 mg / zi, atunci în cazul tumorilor ectopice este de 200-300 mg / zi.

Conținutul ACTH în plasmă este un indicator important pentru diagnosticarea sindromului ectopic. Nivelul său crește de obicei de la 100 la 1000 pg / ml și de mai sus. Aproape 1/3 dintre pacienții cu sindrom de secreție ectopică ACTH pot avea aceeași creștere a nivelului acestui hormon, ca în boala Itsenko-Cushing.

In planul de scanare la produsele sindrom de ACTH ectopic au niveluri crescute de valoare corticotropinei peste 200 pg / ml, iar rezultatele determinării selective a hormonului adrenocorticotrop în diferite vene. Un rol important în diagnosticul sindromului de producere ectopică a ACTH este jucat de raportul dintre concentrația de ACTH, obținută prin cateterizarea sinusului temporal inferior, la nivelul determinat simultan al hormonului din venă periferică. Această cifră în cazul tumorilor ectopice este de 1,5 și mai mică, în timp ce în boala Itsenko-Cushing aceasta variază de la 2,2 la 16,7. Autorii cred că utilizarea indicelui ACTH obținut în sinusul temporal inferior este mai fiabil decât în ​​vena jugulară.

Pentru diagnosticul topic al unei tumori ectopice, este utilizată cateterizarea retrogradă a venei cava inferioare și superioare, iar sângele este extras separat de glandele suprarenale din dreapta și din stânga. Studiile privind conținutul ACTH în aceste probe permit detectarea unei tumori ectopice.

Sindromul ectopic ACTH provocat de o tumoare a meduliei suprarenale a fost detectat prin determinarea conținutului de ACTH în sângele venos obținut prin cateterizarea retrogradă a venei cava inferioare. Se arată că tumora secretă ACTH și MSH. În Viena, care curgea din glanda adrenală dreaptă, nivelul ACTH era mai mare decât în ​​stânga. El a fost diagnosticat cu o tumoare a glandei suprarenale. Examenul histologic a relevat un paragangliom care provine din medulia suprarenale și hiperplazia cortexului suprarenale. Localizarea sindromului de secreție ectopică a ACTH în mediastin, glandă tiroidiană, pancreas și alte organe este posibilă atunci când se determină ACTH în sângele obținut prin drenajul sistemului venos pulmonar și splenic. În cazul tumorilor ectopice însoțite de hipercortizolism, reacția sistemului hipofizo-suprarenal la administrarea dexametazonei, metapironei și lizin-vasopresinei nu este de obicei observată. Acest lucru se datorează faptului că tumoarea secretă în mod autonom ACTH, care, la rândul său, stimulează secreția de hormoni de către cortexul suprarenalian și provoacă hiperplazia sa. Hypercortisolemia inhibă secreția de ACTH hipofizar. De aceea, după administrarea de corticosteroizi exogeni (dexametazonă) și stimulenți ACTH (metopironă și lizină-vasopresină), secreția de hormon adrenocorticotropic la majoritatea pacienților cu producție ectopică de ACTH nu este activată și nu încetinește. Cu toate acestea, au fost raportate o serie de cazuri când, la pacienții cu tumoare ectopiedă, concentrațiile de ACTH din sânge și 17-ACS din urină au fost reduse prin administrarea intravenoasă și orală a unor doze mari de dexametazonă. Unii pacienți răspund la administrarea metopironului. O reacție pozitivă la dexametazonă și metopironă este observată atunci când o tumoră ectopică secretă corticoliberin. Acest lucru se datorează două motive: păstrarea relației hipotalamo-pituitare și posibilitatea ca celulele tumorale primare să răspundă la metopironă, adică la o scădere a nivelurilor de cortizol din plasmă.

Produsele corticoliberin au fost găsite la un pacient cu cancer de colon, care la rândul său a stimulat corticotrofii hipofizari, ceea ce a condus la conservarea capacității hipofizei de a răspunde la o scădere a nivelelor de cortizol cauzată de administrarea metopironului. Autorii sugerează, de asemenea, oa doua explicație pentru răspunsul pozitiv al pacienților la acest medicament. Factorul corticotropinant produs de o tumoră ectopică stimulează secreția de ACTH în acesta, ceea ce determină hiperplazia suprarenală. Hypercortisolemia suprimă complet funcția hipotalamo-pituitară. Prin urmare, o creștere a ACTH ca răspuns la metopironă nu apare la nivelul glandei hipofizare, ci într-o tumoare (în acest caz în cancerul de colon). O schemă ipotetică a posibilelor relații fiziologice în tumorile ectopice între sistemul hipotalamo-pituitar-suprarenale și o tumoare care produce CRH-ACTH este dată. În aceste condiții, hormonii tumorali stimulează simultan funcția glandelor hipofizei și suprarenale în corpul pacientului. Astfel, funcția lor este influențată de stimularea dublă - ACTH hipofiza și tumora. Principiul "feedback-ului" nu este exclus între tumora și glandele suprarenale. Dificultatea diagnosticării sindromului de producere ectopică a ACTH constă în faptul că în unele tumori există o secreție periodică de corticotropină și corticosteroizi. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă studiat pe deplin, dar este asociat cu dezvoltarea tumorilor inegale sau cu hemoragie care apare în tumorile ectopice. Au fost câteva cazuri de secreție periodică de hormoni de către celulele carcinoide ale plămânilor, timusului și feocromocitomului.

Este posibil ca secreția ciclică observată în tumorile cu producție ectopică de ACTH să afecteze rezultatele testelor cu dexametazonă și metopironă. Prin urmare, interpretarea datelor obținute este uneori dificilă, de exemplu, cu o creștere paradoxală a corticosteroizilor atunci când se prescrie dexametazona.

Diagnosticul topic al tumorilor ectopice este dificil. În plus față de determinarea selectivă a ACTH, diferite metode radiologice și tomografie computerizată sunt utilizate în acest scop. Căutările ar trebui să înceapă cu un studiu al pieptului ca zonă a celei mai frecvente localizări a tumorilor ectopice. Pentru a determina grupul principal de tumori din piept (plămâni și bronhii), sa utilizat examinarea tomografică a plămânilor. Adesea, focarele de carcinom cu celule de ovăz ale acestui organ sunt foarte mici, prost și recent diagnosticate, adesea după îndepărtarea glandelor suprarenale, la 3-4 ani după apariția sindromului. Tumorile mediastinale (timoame, chemodectomie) sunt de obicei vizibile pe radiografii laterale sau sunt detectate prin tomografie computerizată. Tumorile tiroidiene sunt detectate prin scanare cu 131 I sau technețiu sub formă de "locuri reci". În jumătate din cazurile de tumori localizate în piept, se găsește cancer pulmonar de ovăz, cel de-al doilea în frecvență sunt tumorile timusului, apoi carcinoidul bronșic.

Diagnosticarea și tratarea pacienților la care sindromul ectopic ACTH este cauzat de o tumoare pancreatică este dificil. Adesea, o tumoare este o descoperire accidentală. Simptomele bolii au câteva caracteristici. Astfel, un pacient cu sindrom Itsenko-Cushing și carcinoid pancreatic cu metastaze multiple au dezvoltat simptome de hipercoticism marcate pentru câteva luni, una dintre manifestările cărora a fost alcaloza hipopalemică, hiperpigmentarea pielii, slăbiciunea progresivă a mușchilor. O scădere accentuată a conținutului de potasiu din serul de sânge poate fi explicată printr-o rată ridicată a secreției de cortizol (de 10 ori mai mare decât în ​​cazul celor sănătoși) și corticosteron (de 4 ori mai mare decât în ​​mod normal).

Diagnosticul diferențial al producției ectopice de ACTH. Manifestările clinice ale hipercortizolismului sunt similare în diferite etiologii ale bolii - boala Itsenko-Cushing, tumorile glandelor suprarenale - glucosterom și sindromul ectopic ACTH. După 45 de ani, se poate suspecta o altă sursă de hipercortizolism, nu boala lui Itsenko-Cushing. Pigmentarea intensă și hipocalemia severă aproape întotdeauna corespund sindromului producției ectopice de ACTH, deși la 10% dintre pacienți hiperpigmentarea este observată și în boala Itsenko-Cushing. La pacienții cu o tumoare a cortexului suprarenale, nu apare niciodată. Hipokaliemia severă poate apărea atât la boala Itsenko-Cushing, cât și la glucosteromii la pacienții grei.

Criterii de diagnosticare diferențială hipercortizolism

Ectopic Cushing Sindrom

Precedentul proopiomelanocortinei ACTH (POMC) este produs de numeroase tumori maligne, dar de obicei lipsesc enzimele care transformă POMC în ACTH biologic activ.

Cantitatea de ACTH suficientă pentru dezvoltarea sindromului Cushing este secretă doar de un număr mic de astfel de tumori. Inițial, sindromul ectopic Cushing a fost găsit în tumorile numai ale țesuturilor endocrine (carcinomul celulelor insulare ale pancreasului sau feocromocitomului), dar mai târziu sa stabilit că acest sindrom poate însoți diferite tumori.
Sindromul ACTH ectopic a fost descris la începutul anilor 1960 de către Grant Liddle și colab. la pacienții cu tumori maligne (celule de ovăz sau cancer pulmonar cu celule mici). Mai târziu, acest sindrom a fost, de asemenea, găsit în tumori benigne (în special carcinoide). Astfel de tumori pot rămâne ascunse luni și chiar ani. Dezvoltarea progresivă a semnelor de sindrom Cushing și modificările biochimice relativ slabe face ca diagnosticul diferențial să fie mult mai dificil. Tumorile pot produce, de asemenea, hormon de eliberare a corticotropinei (CRH), iar în astfel de cazuri este chiar mai dificil să se facă distincția între sindromul Cushing paraneoplastic și boala Cushing a hipofizei. Unele tumori secretă CRH împreună cu ACTH. Produsele CRT ectopice au fost găsite în carcinoidele bronșice, în cancerul tiroidian medular și în cancerul de prostată metastatic.

Diagnostice diferențiale


Sindromul Cushing (semne și simptome provocate de producția necontrolată de glucocorticoizi) poate avea diverse cauze, a căror elucidare este necesară pentru un tratament de succes. Cauzele sale includ hipersecreția ACTH de către hipofiza (boala Cushing), tumorile suprarenale (sau sindromul Cushing independent de ACTH) și sindromul ectopic ACTH. La 50-80% dintre pacienți, sindromul Cushing este cauzat de un proces patologic în glanda pituitară, în 5-30% de adenom (și foarte rar cu cancer) al glandelor suprarenale și de 10-20% prin secreția ectopică a ACTH.
Sindromul ACTH ectopic poate fi însoțit de o varietate de tumori. Tumorile maligne, în special cancerul pulmonar cu celule mici, au predominat în primele descrieri clasice ale acestui sindrom. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de sindrom ectopic ACTH sunt asociate cu tumori benigne, inclusiv microcarcinoide pulmonare, care sunt extrem de dificil de detectat.
Diagnosticul sindromului Cushing se stabilește pe baza semnelor clinice și se confirmă prin date biochimice: o creștere semnificativă a nivelului de cortizol liber în urină zilnică și absența scăderii sale în plasmă după un test de supresie nocturnă cu 1 mg dexametazonă. După ce sa constatat o concentrație crescută de cortizol, este necesară determinarea nivelului de ACTH din plasmă. În formele clasice de sindrom ectopic ACTH (de obicei la pacienții cu tumori pulmonare maligne), nivelul ACTH crește semnificativ. Cu toate acestea, rezultatele determinării sale în tumorile benigne cu creștere lentă și în cazul bolii pituitare Cushing se suprapun, ceea ce necesită studii aprofundate de diagnostic biochimice. În cazul tumorilor cu vedere clinică, nivelul ACTH, determinat prin metoda radioimunoanalizei, este de obicei deosebit de ridicat [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. La pacienții cu tumori ascunse, acesta practic nu diferă de cel al bolii hipofizare Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Nivelurile ACTH plasmatice peste 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indică în general sindromul ectopic ACTH. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, este necesară vizualizarea tumorii.
La detectarea nivelurilor ridicate de cortizol si ACTH grad testat reprimată ACTH glucocorticoizi exogeni. În dexametazona clasică Cushing obicei reduce ACTH si cortizol. Cu toate acestea, tumori, însoțite de sindromul de ACTH ectopic, în general, nu reacționează la doze relativ mici de dexametazona. In astfel de cazuri, un eșantion de supresie cu o doză mare de dexametazonă. Dexametazona este administrat fie 2 mg la fiecare 6 ore, timp de 2 zile (cu măsurarea cortizolului liber în urină sau plasmă la nivel de cortizol în ziua) sau la o doză de 8 mg pe timpul nopții (cu determinarea cortizolului plasmatic 8 dimineața). În ambele cazuri, ar trebui să scadă cu cel puțin de două ori cu boala Cushing de cortizol liber în urină și concentrația în plasmă. Cu toate acestea, același lucru este observat la 15-33% dintre pacienții cu sindrom de ACTH ectopic (rezultate fals pozitive). În plus, 10-25% dintre pacienții cu boală studiat parametrii Cushing sunt reduse într-o măsură mai mică (fals negative). Testul de noapte pare să fie mai specific și mai precis decât testul clasic de două zile.

În boala lui Cushing, corticotrofii hipofizari păstrează sensibilitatea la CRH, în timp ce cu secreția ectopică a ACTH sau generarea suprarenală a hipercorticismului, nivelul ACTH cu administrarea de CRH practic nu crește. Testul este considerat pozitiv dacă nivelul de ACTH din plasmă crește cu cel puțin 50%, iar concentrația de cortizol în sângele periferic crește cu cel puțin 20%. Creșterea nivelului de ACTH cu 100% și a cortizolului cu mai mult de 50% elimină practic diagnosticul sindromului ectopic ACTH. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, rezultate fals pozitive și false negative ale acestui test se găsesc la aproape 10% dintre pacienți. În plus, rezultate fals pozitive au fost observate cu secreția de tumori CRH, ceea ce a condus la un diagnostic eronat al bolii pituitare Cushing.
Din aceste motive, multe clinici preferă să definească ACTH în sânge a sinusurilor inferioare (care devine sânge care curge din glanda pituitară) înainte și după introducerea KRG, și că un astfel de proces este în prezent considerat standardul de aur. Sângele este extras simultan din sinus petros și dintr-o venă periferică și calcularea nivelurilor de ACTH din plasma acestor surse. In boala Cushing, acest raport ar trebui să fie inițial cel puțin 2,0, și după introducerea AWG - nu mai puțin de 3.0. Când sindromul de ACTH ectopic inițial este de obicei mai mică de 2,0 și nu după administrare AWG crește. In cazuri rare de ectopice raport inițial sindromul CRH poate fi 2,0. Testul de stimulare cu CRH permite să se facă distincția între pituitară și producția ectopică de ACTH în aproape 100% din cazuri. Ca o regulă, înainte de examinarea radiologică încearcă să stabilească un diagnostic biochimic, combinand diferite probe.
Mai mult de 70% dintre pacienții cu sindrom ectopic ACTH au secretat, de asemenea, astfel de markeri tumorali peptidici ca antigen-embrionar canceros, somatostatin, calcitonin, gastrin, glucagon, VIP, bombesin, polipeptidă pancreatică, alfa-fetoproteină și multe altele. Secreția acestor compuși indică o sursă extrafosfistică de ACTH. Cu toate acestea, având în vedere diversitatea acestor peptide și costul ridicat al determinării lor, studiile adecvate pentru sindromul ACTH ectopic suspectat sunt cu greu justificate.
Imaginind localizarea tumorilor responsabile pentru dezvoltarea acestui sindrom de obicei, începe cu piept raze X, care de multe ori face posibil pentru a detecta cancerul pulmonar cu celule mici. Pe de altă parte, carcinoid bronsic pentru un astfel de studiu dificil de detectat. Uneori, o tumora este detectată numai după 4-5 ani de la debutul simptomelor sindromului Cushing. În toate cazurile, trebuie efectuate scanari CT de piept (cu care este posibil să se detecteze carcinoide timic). Utilizarea CT abdomen poate confirma extindere bilaterală a suprarenalelor (sinus manifestare ACTH hipersecretia) și identificarea altor tumorale (de exemplu, feocromocitomul și tumorile pancreatice insulare), care poate fi cauza sindromului ACTH ectopic. Prin utilizarea tehnicilor de radiații trebuie să se țină seama de faptul că glanda pituitară de detectare a Microadenoamele RMN-ul nu exclude sindromul de ACTH ectopic, deoarece astfel de Microadenoamele identificate în mod aleatoriu și 10-20% dintre persoanele sanatoase.
Aproape 80% din tumorile care produc ectopic receptori de somatostatină ACTH exprimați și, prin urmare, scanarea cu octreotidă poate juca un rol important în detectarea lor. Scanarea cu 123 I- sau 111 In-octreotidă poate detecta cancerul tiroidian medular, cancerul pulmonar cu celule mici, tumori de celule insulare, feocromocitomate și alte tumori.
În cazul sindromului ectopic ACTH (dovedit prin cateterizarea sinusului inferior pietonal), tomografia de pozitroni cu 18-deoxiglucoză (PET-RDG) nu are niciun avantaj față de CT sau RMN. Cu toate acestea, scanarea cu analog de somatostatină [111 In-dietilenetriamin pentacetat-D-Pheno-pentreotidă (OctreScan)] în combinație cu CT sau RMN are o sensibilitate mai mare în acest sens.

Manifestări clinice


Sindromul Cushing se manifesta tip masculin obezi, depunerea de grăsime de pe fata (Luna feței), gât și brâu umăr (ceafă de bizon), striuri purpuriu, hipertensiune, oboseală, tulburări de toleranță la glucoză, osteopenie, slăbiciune musculară, tulburări de sângerare, depresie, hirsutismul și edemul. În cazul în care sindromul de ACTH ectopic, în funcție de tipul de tumora poate avea loc toate aceste semne, iar unele dintre ele sunt. Uneori sunt complet absente. Într-adevăr, pentru prima descriere a acestui sindrom accentuat manifestările sale, cum ar fi tulburările de miopatie, pierderea în greutate și metabolismul electrolitic, mai degrabă decât semnele clasice ale unei boala Cushing lent în curs de dezvoltare. Hiperpigmentarea este, de asemenea, mai frecvent in sindromul de ACTH ectopic decat pentru boala Cushing. Excesul de cortizol la bărbații în vârstă adesea determinate de sindromul de ACTH ectopic, în timp ce tineri și într-o proporție mai mare de cazuri asociate cu adenoame pituitare producătoare de ACTH de vârstă mijlocie. Manifestările tipice ale sindromului ACTH ectopic sunt afectate de toleranta la glucoza (diabet explicit sau) și alcaloză hypokalemic. La acești pacienți, nivelul de cortizol sunt, de obicei a crescut într-o foarte mare măsură, și prin urmare sunt supuse unei varietăți de infecții oportuniste (adesea fungice).
În curs de dezvoltare și ascunse, tumorile producătoare de ACTH pot avea exact aceleași manifestări ca și boala clasică a lui Cushing, ceea ce face dificil diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni.
Din ce în ce mai mult, există cazuri în care cauza nivelurilor crescute de cortizol (și manifestările clasice ale sindromului Cushing) este expresia ectopică a altor receptori hormonali pe celulele cortexului suprarenale. În același timp, sindromul Cushing se dovedește a fi independent de ACTH, deoarece secreția de glucocorticoizi este stimulată de alți hormoni. Astfel de cazuri se bazează pe mutații genetice cu un "câștig de funcție" care determină activarea constitutivă a receptorilor cuplați cu proteină G. Expresia ectopică descrisă a receptorilor pentru GIP, vasopresina (V2 și V3), receptorii serotonin (5-HT7) și beta-adrenergici. Creșterea activității sau creșterea numărului de receptori serotoninergici (5-HT) eutopici conduce de asemenea la creșterea secreției de cortizol.4), LH și vasopresina (V,) asupra celulelor cortexului suprarenale. Atunci când expresia ectopică a receptorilor GIP, hipersecreția cortizolului determină aportul alimentar. Expresia receptorilor LH în glandele suprarenale este însoțită de hiperplazia macroceliană a acestor glande. În timpul sarcinii, astfel de pacienți au caracteristici asemănătoare ușoare, iar după menopauză se dezvoltă treptat un sindrom clar Cushing. Este important de subliniat faptul că mulți pacienți cu sindromul Cushing, mediați de receptorii ectopi sau eutopi ai altor hormoni, au hiperplazie suprarenale macro-asel.

Sindromul Itsenko-Cushing (prelegere)

Despre articol

Autor: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI le MF Vladimirsky", Moscova)

Pentru citare: Dreval A.V. Sindromul Itsenko - Cushing (prelegere) // BC. 2016. №1. Pp. 2-5

Prelegerea este dedicată bolilor non-hipofizice care determină hipersecreția glucocorticoizilor de către glandele suprarenale.

Pentru citare. Dreval A.V. Sindromul Itsenko - Cushing (prelegere) // BC. 2016. Nr. 1. P. 2-5.

Sindromul clinic care se dezvoltă ca urmare a unui conținut crescut de glucocorticoizi din sânge se numește sindromul Itsenko-Cushing.

Endogena Itsenko - Cushing se dezvoltă la un adenom sau carcinom al cortexului adrenal, dar, de asemenea, pe fondul supraproducției de hormon adrenocorticotrop (ACTH) sau o tumoare a tumorii pituitare ACTH secretante este pituitar localizata (sindromul de ACTH ectopic), și secreția foarte rar ectopică a tumorii kortikotropin- hormonul de eliberare (CRG).

Sindromul Iatrogenic (exogen) Itsenko-Cushing este o complicație frecventă a terapiei cu glucocorticoizi atunci când sunt utilizate ca agenți antiinflamatori sau imunosupresori.

Lista condițiilor patologice în care este crescută producția de glucocorticoizi este prezentată în tabelul 1. Trebuie menționat faptul că, pe lângă bolile indicate în tabel, sunt descrise și o serie de boli foarte rare determinate genetic, în care se dezvoltă sindromul Itsenko-Cushing.

În această prelegere, vom examina bolile non-hipofizice care produc hipersecreție glucocorticoidală de către glandele suprarenale.

Adenom adrenocortic benign

Adenomul adrenocortic adenocortic este de obicei încapsulat, dimensiunea acestuia fiind mai mică de 4 cm în diametru. Cel mai adesea, secreta numai glucocorticoizi.

Tratamentul chirurgical este ectomia unilaterală a suprarenalelor, care este efectuată de obicei laparoscopic. În perioada postoperatorie, se poate dezvolta insuficiență suprarenală. Aceasta este o consecință a atrofiei unei glande suprarenale eliberate datorită secreției suprimate de ACTH pe fondul hiperproducției adenomului cortizol. Durata terapiei de substituție cu glucocorticoizi poate fi de 2 ani.

Prognosticul după intervenție chirurgicală este favorabil, probabilitatea reapariției este scăzută.

Carcinomul adrenocortic este, de obicei, mai mare de 6 cm în diametru, deși există tumori și mai mici. Adesea, în momentul detectării, se detectează invazia tumorilor locale, sunt posibile metastaze. Cel mai adesea, o tumoare malignă produce mai mulți hormoni. Cea mai tipică combinație este cortizolul și androgeni (precursori), mai puțin adesea minerocorticoizi sau estrogeni.

Tratamentul carcinoamelor suprarenale trebuie efectuat în centre specializate, unde sunt chirurgi, oncologi și endocrinologi care au o experiență suficientă în tratarea acestor pacienți.

Principala metodă de tratament este îndepărtarea chirurgicală a tumorii. După intervenție chirurgicală, poate fi necesară o terapie de substituție. În cazul îndepărtării incomplete a tumorii și / sau a metastazelor, sunt prescrise medicamente care suprimă secreția de glucocorticoizi (metyraponă, ketoconazol etc.).

Prognoza este nefavorabilă. În ciuda tratamentului operativ, rata de supraviețuire de 5 ani este de 22%, iar supraviețuirea mediană este de 14 luni. Dacă pacientul primește tratament în centre specializate, ratele de supraviețuire sunt mai bune datorită tratamentului complex, prescris de oncologi și endocrinologi.

Sindromul Itsenko-Cushing cauzat de sinteza ectopică a ACTH (sindromul ectopic ACTH)

Sindromul ectopic ACTH este cauzat în 50% din cazurile de tumori pulmonare cu celule mici maligne. Acest sindrom poate fi o manifestare a tumorilor neuroendocrine, care sunt localizate în timus (15%), pancreas (10%) sau bronhii (10%). Producția ectopică a KRG este extrem de rară.

Trăsături distinctive ale sindromului ectopic ACTH:

• Niveluri foarte ridicate de cortizol.

• Predomină manifestările clinice ale hipertensiunii arteriale, hipopotasemiei și alcalozei metabolice, datorită stimulării receptorilor mineralocorticoizi prin niveluri ridicate de cortizol.

• Nu există obezitate abdominală în cazul în care tumora malignă progresează rapid, provocând cașexie.

• Se observă și alte simptome ale hipercortizolismului, în special toleranța la glucoză, susceptibilitatea la infecții, pielea subțire, vindecarea ușoară a rănilor, tulburările mintale etc.

• hiperpigmentarea severă este posibilă datorită hiperproducției de proopiomelanocortin, care are activitatea biologică a hormonului stimulator melanocitar, în comun cu ACTH.

• Nivelurile ACTH pot fi foarte mari (de obicei, mai mult de 100 pg / ml).

• În 90% din cazuri în testul mare de dexametazonă (2 mg 4 pg / zi), conținutul de cortizol nu scade cu mai mult de 50% față de nivelul bazal, deoarece tumora a perturbat mecanismul autoreglementării secreției de ACTH.

• In cazul tumorilor neuroendocrine teste de diagnostic clinic si rezultatele pot fi distinse de cele ale hipofizo - sindromul Cushing (hipofiză supraproducția de ACTH), care impune diagnosticul diferențial al prelevarea de sânge selectiv pentru ACTH care curge din glanda pituitară.

• La unii pacienți, în ciuda imaginii clinice pronunțate a hipercortizolismului, tumora poate fi foarte mică (cu diametrul de mai multe milimetri), ceea ce face imposibilă localizarea acesteia. În acest caz, este prescris tratamentul conservator al hipercortizolismului și, în cazul unei imagini clinice foarte pronunțate, se efectuează o ectomie bilaterală suprarenale. După eliminarea simptomelor hipercortizolismului la un pacient, zonele potențial cele mai probabile de localizare a tumorii sunt examinate în mod regulat până când devin evidente - atunci acestea sunt eliminate.

Tratamentul este de a elimina tumora care produce ACTH, acolo unde este posibil. În caz contrar, medicamentele care blochează producerea de glucocorticoizi (de exemplu ketoconazol) sunt prescrise. Dacă eliminați o tumoră dintr-un motiv sau altul, este imposibil și starea generală gravă a pacientului este determinată doar de hipercortizolismul, care este dificil de controlat, glandele suprarenale sunt îndepărtate.

ACTH-independent de hiperplazie adrenal macronodulară adrenal

Acesta este un sindrom ectopic rar Itsenko - Cushing, care este mai des sporadic, mai puțin frecvent - familial. Cea mai obișnuită cauză este sinteza ectopică a receptorilor polipeptidici gastrointestinali în glandele suprarenale. Secreția acestei polipeptide de către celulele tractului gastrointestinal crește după o masă, care stimulează secreția de glucocorticoizi în glandele suprarenale, adică se dezvoltă hipercortisolismul asociat cu aportul alimentar. Alți receptori pot fi sintetizați ectopic în glandele suprarenale și alți receptori - la hormon luteinizant sau beta-adrenergic.

Diagnosticul complexului "Carney" (o boală determinată genetic, dominantă autosomală) se stabilește atunci când sunt detectate cel puțin 2 dintre următoarele semne clinice:

- zone de pigmentare a pielii;

- mixomul inimii, pielii sau mucoaselor;

- cel mai adesea hiperplazia nodulară primară pigmentată a glandelor suprarenale (poate fi atât micro și macro nod), urmată de hiperproducția glucocorticoizilor (sindromul Itsenko - Cushing);

- tumora hipofiză secretoare de GH / prolactină, precum și hiperplazia somatotrofelor / prolactotrofelor;

- adenom tiroidian;

- psammomatoza schwanomului melanotic.

Mac Quyne - sindromul Albright

O boală rară (frecvența de la 1: 100.000 la 1: 1.000.000), determinată genetic, dar nu ereditară, deoarece apare ca rezultat al mutației somatice post-zygotice, care se manifestă prin mozaicism. Este posibilă diagnosticarea genetică a unei mutații detectate în țesuturile sau celulele sanguine afectate.

Diagnosticul se stabilește dacă sunt prezente 2 din cele 3 simptome enumerate.

- apariția chisturilor în oasele extremităților inferioare și superioare, pelvisului, pieptului, cu care fracturile spontane sunt asociate cu implicarea trunchiurilor nervoase și apariția la locul focarului de fractură a hipertrofiei osoase;

- Femurul și oasele pelvine de cele mai multe ori suferă, iar această caracteristică poate fi utilizată pentru screening-ul diagnosticului bolii;

- osteosarcomul apare rar;

- deteriorarea oaselor se manifestă de obicei până la vârsta de 10 ani.

• Pigmentarea zonelor individuale ale pielii:

- pe marginea spatelui gâtului, în spate, în regiunea lombară și coapse, apar pete maronii, variind de la mărime mică până la pete mari;

- contururile de pigmentare sunt neuniforme, nu traversează linia mediană a corpului;

- de obicei localizate pe partea leziunii osoase;

- gradul de pigmentare corespunde adesea dimensiunii leziunii scheletului.

- sindrom Itsenko - Cushing (hiperplazie suprarenală sau adenom);

- pubertate prematură;

- nodurile din glanda tiroidă;

- tumora pituitară și prolactinomul care secretă GH;

Pe lângă leziunile semnificative diagnosticate mai sus, este posibilă și:

- cardiomegalie, tahiaritmie, moarte subită cardiacă;

- înfrângerea sistemului hepatobilar;

- microcefalie, retard mintal.

Sindromul subclinic Itsenko - Cushing

Este ușor de definit sindromul subclinic al Itsenko-Cushing: o afecțiune patologică în care, în ciuda secreției crescute de cortizol, nu există un complex caracteristic (specific) al simptomelor (vergeturi, obezitate centripetală, facială lunară, pletora etc.). Cu toate acestea, această definiție nu este potrivită pentru activitatea practică practică a unui clinician-endocrinolog, deoarece este neconstructivă, adică nu există indicații explicite în care situații clinice acest concept trebuie utilizat ca diagnostic. În acest sens, clarificăm definiția. În primul rând, răspundem la întrebarea care apare în primul rând: ce teste de diagnostic și algoritmi ar trebui folosite pentru a diagnostica hipercorticismul subclinic? Raspuns: la fel ca si pentru diagnosticarea hipercortizolismului manifest! În același timp, aceste teste sunt de obicei împărțite în două grupe: screening (preliminar) și verificare (care permit diagnosticarea mai sigură a hipercortizolismului decât screening-ul).

Testele de diagnosticare de pornire (de pornire) includ cel mai adesea următoarele:

- studiul cortizolului în urină zilnică (efectuat de două ori pentru a verifica hipercortisolismul, dacă nu este combinat cu alt test);

- test de dexametazonă (1 mg) pe noapte (efectuat o dată);

- saliva cortizolului la miezul nopții (efectuată de două ori, dacă nu combinată cu un alt test);

- un test mic de 48 de ore extins cu dexametazonă (0,5 mg / 6 h timp de 2 zile, efectuat o dată).

Punctul-cheie în diagnosticul hipercortizolismului subclinic este o limitare semnificativă a grupului de examinare numai la pacienții care au un incident suprarenalent. Adică, doar o tumoare adrenală găsită la un pacient poate fi un motiv de examinare pentru a detecta hipercortizolismul subclinic și este absolut aleator și nu în legătură cu simptomele hipercortizolismului. Prin urmare, în practica clinică, diagnosticul de "hipercortizolism subclinic" poate fi stabilit numai la un pacient cu un pacient incidental. Ca urmare, spectrul pacienților cu sindrom subclinic Itsenko-Cushing se restrânge la cazurile independente de ACTH și, de fapt, este limitat doar la adenomul suprarenalian. Această abordare poate crește semnificativ detectabilitatea hipercorticismului subclinic, care salvează resursele financiare ale asistenței medicale sau ale pacientului. Cu toate acestea, în același timp, pacienții cu un curs subclinic de boală Itsenko-Cushing, de exemplu, cad din vedere clinicienilor.

Dacă pacientul cu incidentalomas in testele de screening au semne hipercorticismului endogene (de exemplu, nivelurile de urina de cortizol a crescut, iar în noaptea (1 mg) Testul de supresie dexametazona nu supresia secreției de cortizol), probabilitatea de a avea o tumori adrenale hormono activă este foarte mare. În acest sens, un număr de cercetători consideră că o combinație de incidente cu teste de screening care confirmă hipercortizolismul endogen este suficientă pentru a diagnostica pacientul cu sindromul subclinic "Itsenko - Cushing". În plus, aceștia pot considera că o astfel de examinare este suficientă pentru a îndruma pacientul la îndepărtarea chirurgicală a unei tumori suprarenale. În alte cazuri, pacientul poate fi observat până la apariția unui hypercortisolism manifest, pentru a prescrie îndepărtarea chirurgicală a unei tumori suprarenale.

Alti cercetatori a spus rezultatele studiului complex (incidentalomas + teste de screening), considerate insuficiente pentru a fi absolut siguri de diagnosticul de „sindrom subclinice Cushing - Cushing,“ si atunci pacientul poate fi mai fiabile în ceea ce privește clinician-cercetător verifică testele de diagnosticare hipercortizolismul.

În acest caz, diagnosticul de hipercortizolism subclinic este menținut până la obținerea rezultatelor de verificare. Dacă, cu ajutorul lor, se confirmă diagnosticul hipercortizolismului endogen, atunci diagnosticul de sindrom subclinic Issenko-Cushing este considerat dovedit.

Ca rezultat al examinării suplimentare la unii pacienți în aceste teste, diagnosticul de hipercortizolism nu poate fi confirmat, apoi este examinat diagnosticul hipercortizolismului subclinic, iar testele de screening (de pornire) sunt interpretate în termenii patologiei non-endocrine. De exemplu, o eroare de laborator asociată cu lipsa de fiabilitate a testelor de screening sau a depresiei pacientului, în care secreția de cortizol în testul de dexametazonă nu este deseori suprimată etc. Evident, în aceste cazuri, diagnosticul prezumtiv anterior realizat de hipercortizolism subclinic este eliminat.

Mai sus a fost prezentat un algoritm pentru examinarea unui pacient pentru hipercortizolismul subclinic în practica clinică, unde glanda suprarenală identificată sau incidentă a fost cheia sau punctul de plecare pentru examinare.

În același timp, cercetarea științifică poate stabili sarcina identificării hipercorticismului subclinic în alte cazuri, cu excepția pacienților cu grupuri de risc asociate, de exemplu, în rândul pacienților cu diabet zaharat, care însoțesc hipercortizolismul cu o frecvență înaltă. În acest caz, este diabet zaharat care devine motivul pentru a începe testarea pentru hipercortisolism, și la fel ca în cazul unui incident, setul de pornire al testelor în care hipercortisolismul adevărat se diferențiază de funcțional rămâne același. Trebuie remarcat faptul că prin această abordare devine posibilă identificarea nu numai a variantei independente de ACTH a sindromului subclinic Itsenko-Cushing, ci și a variantei dependente de ACTH, adică se extinde spectrul subclinic al sindroamelor Itsenko-Cushing. În consecință, spre deosebire de cazul incidental, după confirmarea adevăratului hipercortizolism, localizarea procesului ar trebui clarificată în continuare prin vizualizarea glandelor suprarenale (sindromul Itsenko - Cushing) și testul de sânge ACTH (diagnostic diferențial al sindromului Cushing dependent de ACTH și independent de ACTH).

Diagnosticul diferențial al sindromului Itsenko - Cushing

Prima etapă a căutării diagnostice

Aceasta constă în diagnosticarea hipercortizolismului endogen. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că încă nu există seturi de teste general acceptate pentru diagnosticarea hipocortizolismului și poate diferi semnificativ în diferite centre clinice. Tabelul 2 oferă o listă de teste care se utilizează pentru screening-ul pentru simptomele suspectate de Itsenko-Cushing și semnificația lor diagnostică.

A doua etapă a căutării diagnostice

Se începe după diagnosticarea hipercortizolismului endogen (sindromul Itsenko-Cushing). Această etapă constă în găsirea cauzei hiperproducției cortizolului de către glandele suprarenale și, de fapt, în determinarea localizării procesului patologic cu care este asociată hipersecreția cortizolului. Pe de o parte, este evident că numai glanda suprarenală poate produce cortizol. Pe de altă parte, sinteza cortizolului de către glandele suprarenale este controlată de ACTH, care poate fi produsă atât în ​​hipofizare, cât și în exteriorul acesteia (ectopic). Ca rezultat, obținem trei puncte de posibile localizări: glanda suprarenală (tumora și / sau hiperplazia), hipofiza (adenomul) sau secreția ectopică de către o tumoare (de obicei plămânii), care face obiectul diagnosticului diferențial al celei de-a doua etape. Testele pentru determinarea hipercortizolismului dependent de ACTH sunt prezentate în tabelul 3.

• La pacienții cu sindrom Itsenko-Cushing confirmat în primul stadiu al diagnosticului, se determină concentrația bazală a ACTH în ser, pentru a utiliza acest studiu pentru a diferenția sindromul Itsenko-Cushing dependent de ACTH (nivelul ACTH este crescut) din ACTH-independent (conținutul ACTH este redus). Nivelul ACTH> 4 pmol / l este un indicator al sindromului Itsenko-Cushing dependent de ACTH.

• În ceea ce privește ACTH, este aproape imposibil să se diferențieze ACTH-ul hipofizar de hipersecreția ectopică, deși conținutul de ACTH este ceva mai mare cu secreția ectopică.

Articolul prezintă o imagine modernă a problemei hipotiroidismului subclinic.

Alte Articole Despre Tiroidă

Prolactina este hormonul părții frontale a glandei pituitare, care reglementează lactația, dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare și este responsabil pentru funcționarea normală a sistemului reproductiv feminin în ansamblu.

Progesteronul este numit "hormonul sarcinii", deoarece în procesul de a purta un copil rolul său este deosebit de important.Dacă progesteronul scăzut, simptomele la femei nu ar trebui să fie trecute cu vederea.

Progesteronul este unul dintre cei mai importanți hormoni feminini, este strâns asociat cu procesul de concepere și purtare a unui copil, afectează dorința sexuală și pregătește glandele mamare pentru producția de lapte.