Principal / Teste

Calciul, vitamina D și metaboliții săi în tratamentul osteoporozei

În prezent, există numeroase medicamente care pot reduce efectul negativ al glucocorticoizilor (GC) asupra sistemului schelet, în timp ce mai puțin de 10% din pacienții care iau GK primesc tratament medical adecvat pentru osteoporoză. Un medic care prescrie un HA pentru o perioadă lungă de timp ar trebui să determine strategia de tratament pentru osteoporoză la fiecare pacient. În același timp, trebuie luați în considerare următorii parametri: densitatea minerală osoasă inițială (BMD), doza de HA necesară pentru tratarea unei boli concomitente, antecedente de dureri de spate și / sau fracturi spinoase, precum și vârsta și sexul pacientului.

Printre medicamentele utilizate pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, medicamente izolate cu eficiență scăzută, medie și ridicată. Scopul acestei revizuiri a fost de a determina rolul calciului, al natalei vitaminei D și al metaboliților săi activi în prevenirea și tratamentul osteoporozei asociate cu utilizarea prelungită a HA (osteoporoza steroidică).

Pentru un echilibru pozitiv al calciului, aveți nevoie de o anumită cantitate de calciu din alimente. Calciul este necesar pentru dezvoltarea scheletului și vârfului masei osoase la tineri [1]. Reduce pierderea fiziologică a țesutului osos la femeile aflate în menopauză și îmbunătățește densitatea osoasă la vârste înaintate [2].

Există o cantitate mică de lucru cu privire la efectul calciului asupra pierderii osoase indusă de glucocorticoizi. Este dificil de evaluat efectul reumplerii simple a deficienței de calciu, deoarece pacienții care iau GK diferă în mod semnificativ unul de celălalt în cantitatea de calciu și vitamina D luată în alimente, la nivelul absorbției de calciu din intestin, dependent de vârstă, în metabolismul osos.

Într-un studiu prospectiv necontrolat de 13 pacienți cu astm bronșic care au primit 15 mg prednisolon pe zi, deja două luni mai târziu, luând 1000 mg de calciu pe zi, a fost detectată o scădere semnificativă a excreției hidroxiprolinei cu urină [3]. Calciul poate suprima resorbția osoasă, care crește cu hiperparatiroidismul secundar moderat, care apare pe fundalul administrării pe termen lung a HA. S-ar aștepta un efect pozitiv de lungă durată al calciului asupra BMD, dar în acest studiu nu a fost măsurat.

Există rezultate din mai multe studii prospective în care BMD a fost măsurat și preparatele de calciu au fost administrate în grupul martor. În Savbrook c co. [4], de exemplu, la 29 de pacienți care au primit numai 1000 mg de calciu, pierderea DMO în coloana lombară a fost de 4,3%, iar în gâtul femural, 2,9% după un an de tratament. În două studii efectuate timp de 1 an, cu osteoporoză asociată cu administrarea pe termen lung a glucocorticoizilor, etidronatul a fost administrat intermitent și grupul martor a primit placebo (de 4 ori pe an timp de 14 zile) sau calciu (500 mg pe zi timp de 76 zile ). În primul studiu, a existat o ușoară creștere a DMO în grupul de pacienți care au primit etidronat și o scădere a densității osoase minerale în grupul de pacienți care au primit calciu (o medie de 3,2% în coloana lombară și 1,7% în gâtul femurului) [ 5]. În cel de-al doilea studiu, pacienții care au primit calciu au înregistrat, de asemenea, o scădere a DMO cu 2,8 și 2,6% în coloana lombară și respectiv în gâtul femurului [6].

În ciuda rezultatelor studiului, care a confirmat o scădere a resorbției osoase în timpul administrării de calciu [3], considerăm că administrarea a 500-1000 mg de calciu pe zi nu este capabilă să prevină pierderea osoasă în timpul tratamentului cu HA.

Calciu în combinație cu vitamina D

Într-un studiu pilot realizat de Hahn et al. [7,8] cu osteoporoză steroidică, a fost utilizată o combinație de calciu cu vitamina D nativă sau cu metabolitul său hidroxilat 25. Timp de două decenii, se credea că această combinație este eficientă în cazul osteoporozei steroizi. În aceste studii, BMD, măsurată prin rază, a fost semnificativ mai mare la persoanele care au primit un astfel de tratament decât la pacienții netratați. Doza de colecalciferol a fost destul de mare și sa ridicat la 50 000 UI de 3 ori pe săptămână în primul studiu [7]. În al doilea studiu, pacienții au primit 40100 μg de 25-hidroxivitamină D [8]. În fiecare dintre aceste lucrări, pacienților li s-au administrat, de asemenea, 500 mg de calciu pe zi.

În studiile ulterioare care utilizează diferite doze de calciu în combinație cu vitamina D, efectul pozitiv al acestei combinații asupra osteoporozei nu a fost confirmat [912]. Nu a existat decât o ușoară creștere a DMO sau o ușoară diferență în densitatea osoasă între grupul de pacienți care au primit calciu în asociere cu vitamina D și grupul martor. În diferite studii care utilizează 500 mg de calciu și 400 UI de vitamina D ca placebo, nu au existat, de asemenea, diferențe semnificative statistic ale DMO.

Un studiu pe trei ani, dublu-orb, controlat cu placebo, în care 62 de pacienți care au fost tratați cu steroizi timp de o lună până la data la care au început au fost considerați cei mai semnificativi dintre astfel de lucrări. Jumătate dintre aceștia au primit 50.000 UI de vitamină D pe săptămână în asociere cu 1000 mg de calciu pe zi, iar cealaltă jumătate au luat un placebo.

Autorii cred că administrarea calciului în combinație cu vitamina D poate preveni pierderea de os la începutul tratamentului cu HA și este ineficientă în tratamentul osteoporozei steroidiene deja dezvoltate [16]. Se crede că un efect moderat al calciului în combinație cu vitamina D în timpul primului an de tratament este observat la persoanele cu deficit de vitamina D. Utilizând o meta-analiză a unsprezece studii, sa concluzionat că combinația de calciu cu vitamina D este mai eficientă în tratarea osteoporozei steroizi decât administrarea calciului singur sau în absența terapiei [17]. Problema este că această meta-analiză a fost efectuată pe 11 studii, la șase dintre care pacienții au primit vitamina D nativă și în cinci dintre metaboliții săi activi.

Astfel, în prezent nu există dovezi clare că vitamina D nativă (chiar și la doze destul de mari de 50.000 UI pe săptămână sau 7143 UI pe zi) în combinație cu 5001.000 mg de calciu elementar poate preveni pierderea de os la începutul tratamentului cu HA sau semnificativ creșterea BMD la persoanele cu osteoporoză steroidă [18]. Mai mult, nu există dovezi evidente că metabolitul hepatic 25hidroxivitamina D are avantaje față de vitamina D.

Metaboliti activi ai vitaminei D

Calcidiol (25hidroxivitamina D) este hidroxilat în rinichi la poziția 1 și transformat în 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol), cel mai activ metabolit care poate fi considerat hormon. Alfacalcidolul este un promedicament, precursorul calcitriolului, se transformă în calcitriol, care trece prin ficat. Aceasta înseamnă că, după administrare orală, alfacalcidolul (spre deosebire de calcitriol) nu poate contacta imediat receptorii din intestin, acționează mai lent, ceea ce reduce riscul de hipercalcemie. În cazul osteoporozei, doza terapeutică medie de calcitriol este de 0,5 μg pe zi, alfacalcidol 1,0 μg pe zi.

Fezabilitatea utilizării metaboliților de vitamină D.

Metaboliții activi ai vitaminei D afectează cele două legături principale ale mecanismului de dezvoltare a osteoporozei steroidice. În primul rând, ele măresc absorbția de calciu în intestine. Într-un studiu cu 20 de pacienți cu poliartrită reumatoidă cărora li sa administrat 515 mg de prednisolon pe zi, sa măsurat absorbția de calciu în intestin înainte și după tratamentul cu alfacalcidol sau calcitriol [19]. Ambii metaboliți activi au determinat o creștere semnificativă a absorbției de calciu în intestin și excreția acestui element în urină. Creșterea absorbției de calciu în intestin a dus la scăderea hiperparatiroidismului secundar și la normalizarea resorbției osoase [20]. În al doilea rând, metaboliții activi 1a-hidroxilați ai vitaminei D au un efect stimulativ direct asupra osteoblastelor [21]. Au fost detectați receptori specifici foarte sensibili pentru 1,25 hidroxivitamina D pe celulele osteoblaste umane. În concordanță cu efectul anabolic presupus al metabolitului activ, prednisonul și calcitriolul au efectul opus asupra nivelurilor serice ale osteocalcinei.

Astfel, fezabilitatea utilizării metaboliților vitaminei D este după cum urmează:

1. Metaboliții activi ai vitaminei D au un efect antiresorbant, reducând metabolismul osos și pierderea osoasă la pacienții cărora li se administrează GK.

2. Metaboliții activi ai vitaminei D stimulează osteoblastele, care într-o anumită măsură pot reduce efectul catabolic al HA asupra sistemului osos.

3. Alfacalcidol și calcitriolul au, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii și imunomodulatoare, ceea ce le face relevante în tratamentul pacienților care primesc HA.

Experiența cu calcitriol în practica clinică

Primul studiu dublu-orb, randomizat, privind eficacitatea calcitriolului la 23 de pacienți cu reumatism, a fost efectuat în 1984. Acești pacienți au primit 0,4 μg calcitriol în asociere cu 500 mg calciu pe zi, grupul martor a primit doar calciu. Nu au existat diferențe semnificative statistic ale DMO între grupurile de diafiză sau metafiză radială a osului în timpul celor 18 luni de observație [24]. Poate că acest lucru se datorează faptului că BMD a fost măsurată în stratul cortical al razei, iar pacienții au primit o doză destul de mică de calcitriol.

Un alt studiu la scară largă privind eficacitatea calcitriolului în osteoporoza steroidului a fost realizat de Sambrook și colab. [4] la 92 de pacienți cu poliartrită reumatoidă. Doza zilnică medie de calcitriol în acest studiu a fost de 0,6 μg, medicamentul a fost administrat în asociere cu 1000 mg de calciu. După un an de tratament, BMD lombară a coloanei vertebrale a fost măsurată la pacienți. La persoanele care au luat calcitriol în asociere cu calciu, starea țesutului osos a fost semnificativ îmbunătățită comparativ cu grupul de control care a primit numai calciu. Atunci când se utilizează calcitriol în asociere cu calcitonină, nu au existat modificări semnificative în comparație cu utilizarea calcitriolului în monoterapie.

Într-un studiu deschis de doi ani necontrolata a 90 de pacienți cu transplant hepatic care au primit tratament medical HA și alte terapie imunosupresoare, scopul de 0,5 micrograme de calcitriol, în asociere cu 500 mg de calciu a condus la o creștere moderată a DMO a coloanei vertebrale lombare și a colului femural [25]. O scădere a pierderii osoase în timpul administrării de 0,50 0,75 μg calcitriol a fost, de asemenea, detectată la 58 de pacienți după transplantul cardiac sau pulmonar [26].

Experiență în utilizarea alfacalcidolului în practica clinică

În majoritatea țărilor, calcitriolul este utilizat pentru a preveni și trata osteodistrofia renală, în timp ce alfacalcidolul este utilizat în tratamentul osteoporozei. Alfacalcidolul a fost utilizat în majoritatea studiilor privind tratamentul osteoporozei steroizi din 1980 [2732] la pacienții cu astm bronșic, lupus eritematos sistemic după transplant de rinichi sau inimă. A avut un efect pozitiv asupra IPC. cu toate acestea, aceste studii nu au oferit o distincție clară în utilizarea alfacalcidolului: atunci când a fost prescris pentru prevenirea pierderii osoase la începutul administrării HA și când a fost deja utilizat pentru tratamentul osteoporozei steroidice. Într-un studiu prospectiv de 41 de pacienți cu diferite boli asociate (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, astm bronșic), care a fost atribuit o doză alfacalcidolul 0,251,0 g în combinație cu calciu, un an de la începutul tratamentului a arătat că pierderea densității minerale osoase în lombare coloana vertebrală a fost de 4,4% la pacienții care au luat calciu și doar 0,5% în grupul care a luat alfacalcidol.

Rezultatele unui studiu amplu, prospectiv, controlat cu placebo au fost recent publicate, al cărui scop a fost evaluarea eficacității alfacalcidolului în prevenirea pierderii osoase în timp ce primeau doze mari de HA [34]. Studiul a inclus 145 de pacienți care au primit HA într-o doză inițială mai mare de 30 mg pe zi timp de cel mult 15 zile înainte de începerea studiului. Cu 24 de luni înainte de începerea tratamentului cu steroizi, acești pacienți au fost împărțiți în grupuri, dintre care unul a primit alfacalcidol într-o doză de 1 mg și celălalt placebo timp de 12 luni. Pacienții din ambele grupuri au primit 405 mg de calciu elementar pe zi. Vârsta medie a pacienților a fost de 57 de ani, raportul dintre bărbați: femeile a fost de 39:61%. Doza medie de prednison a fost de 46,6 și respectiv 43,6 mg / zi în cele două grupuri. Dintre cei 107 pacienți incluși în studiu, numai șaptezeci și unu (38 care au luat alfacalcidol și 33 care au primit placebo) au efectuat inițial studii BMD lombare, după 3, 6 și 12 luni. După 6 luni, DMO a scăzut cu 2,11% în grupul care a luat alfacalcidol și cu 4% în grupul care a luat placebo.

În ciuda dozei inițiale ridicate de prednisolon, administrarea de 1 μg de alfacalcidol în asociere cu calciu timp de 1 an previne pierderea osoasă. Autorii au concluzionat că alfacalcidolul este un mijloc eficient și sigur pentru prevenirea pierderii osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare cauzată de administrarea de glucocorticoizi. În cazul utilizării pe termen lung a alfacalcidolului nu există efecte secundare grave, de exemplu, hipercalciuria.

Comparația dintre vitamina D nativă și metabolitul activ al vitaminei D

Discuțiile anterioare au fost purtate adesea cu privire la ceea ce ar trebui folosit la pacienții cu funcție renală normală: metaboliți activi costisitori ai vitaminei D sau vitaminei native ieftine D. Vitamina D nativă este indicată pentru persoanele cu deficit de vitamină D. Este deosebit de eficientă folosirea acesteia în rândul populației vârstnice. Compensarea pentru deficitul de vitamina D nu este un tratament medical, ci o recomandare dietetică. Când se administrează pe cale orală cu vitamina D nativă, nivelul calcitriolului nu depășește niciodată limita superioară a valorilor normale, deoarece conversia 25Nvitamin D în rinichi în hormonul activ 1,25 (OH)2Vitamina D este reglementată de un mecanism de feedback negativ. Aceasta înseamnă că, dacă un pacient nu are deficit de vitamină D, efectul tratamentului poate fi obținut numai prin utilizarea metaboliților activi ai vitaminei D.

Francis și colab. [36] a studiat efectul de 0,5 μg alfacalcidol și 500-1000 UI de vitamina D2 asupra absorbției de calciu în intestin și asupra remodelării osoase la 49 de femei aflate în postmenopauză care suferă de osteoporoză (vârsta medie de 69 de ani). După 3 luni de tratament cu alfacalcidol, sa observat o creștere a absorbției fracționate de 45 Ca (p

Preparatele de vitamina D pentru osteoporoză

Preparatele cu vitamina D au un efect multilateral. Preparatele cu vitamina D sunt implicate în reglarea metabolismului calciului și fosforului, precum și în procesul de formare a oaselor.

Care este mecanismul de acțiune al acestor preparate de vitamina D? Mai întâi, acestea afectează absorbția calciului în intestin, crescând astfel concentrația sa în sânge. Suplimentele de vitamina D stimulează, de asemenea, activitatea osteoblastelor (celulele oaselor), îmbunătățind mineralizarea oaselor.

După ingerare, vitamina D este metabolizată, adică este transformată în alte substanțe. Acești metaboliți sunt activi, adică au capacitatea de a exercita un efect specific. Metaboliții activi ai preparatelor din vitamina D includ calcitriolul și alfacalcidolul. Aceste substanțe pot acționa independent sub forma preparatelor din vitamina D.

Un nivel ridicat de calcitriol activează activitatea alfacalcidolului, iar el, la rândul său, este principalul participant la procesul de vindecare a microfracturilor, formarea micromoleului, crescând astfel densitatea și rezistența țesutului osos.

Preparatele cu vitamina D sunt utilizate atât în ​​scopuri terapeutice, cât și profilactice.

În prezent, există 3 grupe de medicamente:

  1. vitaminele native - vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3 (colecalciferol)
  2. Analogurile vitaminei D - tahistină, se utilizează în principal cu un conținut scăzut de calciu în sânge
  3. metaboliții activi ai vitaminei D - calcitriol și alfacalcidol

Revizuirea principalelor preparate ale vitaminei D

ergocalciferol

Ergocalciferolul este unul dintre primele preparate ale vitaminei D care a fost utilizat pentru tratarea osteoporozei. În plus, este utilizat în mod activ pentru tratamentul rahitismului la copii și a osteomalaciei.

În primii 5-10 ani după declanșarea menopauzei, este impracticabilă prescrierea preparatelor din vitamina D, deoarece dezvoltarea osteoporozei în această categorie apare ca urmare a scăderii și a deficienței estrogenului.

Ca urmare, studiile au arătat că desemnarea unor doze mici de vitamina D2 femeile din acest grup (400 UI de D2 și 2 g de calciu) în 4 luni, o scădere a distrugerii oaselor și în desemnarea unor doze mari (50.000 UI) pentru un an redus nu numai distrugerea, dar, de asemenea, reducerea ratei formării osoase.

Prin urmare, un astfel de medicament este bine prescris pentru osteoporoza senilă (senilă). Sa demonstrat că utilizarea sa la persoanele mai în vârstă de 75 ani a redus frecvența fracturilor.

Vitamina D2 împreună cu preparatele de calciu, pe care le-am menționat în articolul meu anterior, sunt mai des folosite pentru prevenirea osteoporozei.

Fundația Națională Americană pentru Studiul Osteoporozei a elaborat recomandări privind utilizarea preparatelor de vitamina D, care sunt acceptate în țara noastră.

  • Pentru numirea preparatelor de vitamina D și calciu nu este necesară determinarea densității minerale osoase (BMD).
  • Ca mijloc de prevenire, acestea sunt eficiente din punct de vedere al costurilor la femeile cu BMD normale.
  • Desemnarea lor deosebit de eficiente în vârstă și vârstă senilă, care au o predispoziție la o deficiență de vitamina D.
  • La administrarea medicamentelor cu vitamina D și calciu, riscul de fracturi este redus cu cel puțin 10%.
  • Indiferent de consumul altor medicamente antiosteoporotice, calciul și vitamina D nu ar trebui să aibă deficit de alimente.

Contraindicațiile pentru numirea vitaminei D2 sunt:

  1. hipercalcemie (calciu sanguin crescut)
  2. forme active ale tuberculozei pulmonare
  3. boli ale tractului digestiv (ulcer gastric și ulcer duodenal)
  4. boli acute și cronice ale ficatului și rinichilor

Contraindicațiile la numirea vitaminei D3 sunt:

  1. insuficiență renală
  2. mielom multiplu
  3. metastazele osoase
  4. sarcoidoza
  5. supradozei de vitamina D3
  6. osteoporoza, care este cauzată de imobilizare (turnare din ipsos)
  7. pietre la rinichi
  8. creșterea excreției de calciu în urină

Metaboliti activi ai vitaminei D

Unii cercetători cred că eficacitatea preparatelor native de vitamina D este prea scăzută și, prin urmare, preferă metaboliții activi ai vitaminei D.

Cu toate acestea, aceste medicamente au un așa-numit efect dependent de doză. Cu cât este mai mare doza de medicament, cu atât este mai pronunțată creșterea masei osoase (până la 11%). Dar aceasta este încă mai puțin pronunțată decât cea a preparatelor native ale vitaminei D.

După întreruperea administrării metaboliților activi, apare o scădere rapidă a DMO la nivelul vertebrelor. Unii cercetători cred că aceste medicamente au un efect analgezic.

Frecvența fracturilor la administrarea de alfacalcidol și calcitriol este redusă, dar numai fracturile spinoase, aceste medicamente nu afectează frecvența fracturilor gâtului femural, spre deosebire de medicamentele D3 și D2. Dar, dacă comparăm alfacalcidolul și calcitriolul cu altele, atunci, în funcție de prevenirea fracturilor, calcitriolul este inferior alfacalcidolului.

Indicatii pentru tratamentul metabolitilor activi ai vitaminei D:

  1. osteodistrofie a genezei renale
  2. osteoporoza cu o scădere a absorbției de calciu în intestin
  3. osteoporoza senilă
  4. hipoinsolarea (lipsa luminii solare)
  5. osteoporoza cu diabet zaharat
  6. tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului
  7. rahitism

Contraindicații privind utilizarea acestor medicamente:

  1. calciu în sânge ridicat
  2. niveluri ridicate de magneziu din sânge
  3. niveluri ridicate de fosfor din sânge (cu excepția stării cauzate de hiperparatiroidism)
  4. supradozei de vitamina D

Doza zilnică inițială de calcitriol este de 0,25 μg, poate fi crescută la 0,5-1,0 μg pe zi după stabilizarea calciului ionizat în sânge. Medicamentul este prescris de 2 ori pe zi.

Alfacalcidolul se administrează 1 dată pe zi, dar dacă doza zilnică depășește 0,5 μg, atunci se împarte în 2 doze. Doza inițială este similară cu cea a calcitriolului.

Tratamentul cu metaboliți activi necesită monitorizarea constantă a calciului din urină, a fosforului din sânge și a calciului.

Cu o creștere a calciului din sânge de peste 0,75 mmol / l, este necesar să se întrerupă cursul timp de 1-1,5 săptămâni și apoi să se înceapă un nou curs cu o doză redusă.

Prin stabilizarea indicatorilor, controlul calciului, fosforului și magneziului ar trebui efectuat cel puțin o dată în 3 luni, creatinina sanguină - 1 timp în 2-3 luni, ALT, AST, fosfatază alcalină - 1 dată într-o jumătate de an.

În următorul articol, voi continua să vorbesc despre medicamente pentru tratamentul osteoporozei și, mai precis, despre un astfel de grup ca bifosfonații.

Cu căldură și îngrijire, endocrinologul Dilyara Lebedeva

Metaboliții activi ai vitaminei D în tratamentul diferitelor forme de osteoporoză

Rezumat. Conform definiției OMS, osteoporoza este o boală metabolică sistemică a scheletului, caracterizată printr-o scădere a masei osoase și prin microarhitecturarea defectuoasă a țesutului osos, care, la rândul său, conduce la o creștere a fragilității osoase și la o tendință de fracturare. Astfel, osteoporoza este o boală structurală în care, pe fondul lipsei formării osoase, are loc distrugerea ei crescută.

Tesutul oaselor este un sistem metabolic activ, actualizat constant. Pe parcursul vieții umane în ea continuu cicluri de remodelare apar prin două procese principale: distrugerea osului vechi (resorbția osoasă), însoțită de distrugerea și îndepărtarea atât materiei minerale și matrice organică și formarea ulterioară de os nou, care constă în sinteza matricei osoase noi și mineralizarea acestuia.

Dezechilibrul dintre procesele de remodelare osoasă (dominanța resorbției osoase asupra formării osoase) este legătura centrală în patogeneza osteoporozei. Se crede că acest dezechilibru reflectă o încălcare a mecanismelor de bază ale reglementării sistemice hormonale și locale (citokine) a activității celulelor osoase la persoanele predispuse genetic. În contextul unui deficit de estrogen progresiv în pre- și în special la femeile aflate la menopauza, somatice si andropauza la barbati, tulburări ale metabolismului calciului ca raspuns la deficit de vitamina D și hiperparatiroidismului secundar la pacienții și senilă în vârstă, reducerea producției de osteoprotegerină în procesul de resorbție osoasă este activat, iar formarea unui os nou este inhibată și întârziată semnificativ.

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, osteoporoza ocupă locul 4 în ceea ce privește prevalența în patologiile neinfecțioase după bolile sistemului cardiovascular, patologia oncologică și diabetul. Osteoporoza cauzează fracturi. Astfel, o fractură osteoporotică apare la fiecare a treia femeie și la fiecare opt om peste vârsta de 50 de ani [1]. Osteoporoza în perioada postmenopauzală este observată la ≈30% din femei, iar osteopenie - în aproape jumătate. Pentru o femeie la vârsta de 50 de ani, riscul de fractură a corpului vertebral este de 15,5%, gâtul femural - 17,5%, oasele carpatice - 16,0% [2]. La vârstnici, osteoporoza provoacă aproape toate fracturile de șold, iar această localizare a fracturilor are cele mai dramatice consecințe, deoarece fiecare al 5-lea pacient moare în următoarele 6 luni, iar fiecare al treilea pacient are nevoie de îngrijire pe termen lung [3].

Având în vedere aceste statistici neîncurajatoare, este foarte important să se organizeze măsuri preventive adecvate. În acest context, un factor determinant semnificativ în prevenirea osteoporozei este masa maximă inerțială, care se atinge la vârsta de 20-30 de ani. Astfel, o creștere a masei osoase cu 10% amână apariția osteoporozei cu o medie de 13 ani. În același timp, pentru o îmbătrânire ulterioară sănătoasă a țesutului osos, care începe la vârsta de aproximativ 40 de ani, este necesar să se mențină un stil de viață activ, să se asigure o dietă echilibrată și să se aibă grijă de starea de sănătate a sistemului hormonal.

Diagnosticul osteoporozei se bazează pe determinarea densității minerale osoase (BMD) prin criteriul T în unități de SD. Deoarece ambele normale fluctuații în varianta vedere indicatorului în intervalul 1.0--1.0, osteopenia si osteoporoza preclinice determinate în cazul în care valorile sunt în BMD -1.0... -2.5, și de fapt, osteoporoza, la o valoare de T Criterion ®, dezvoltat de OMS. Principiul metodologiei FRAX ® se bazează pe crearea unui model individual pentru fiecare persoană, pe baza factorilor de risc disponibili și a datelor privind DMO ale gâtului femural. Metoda prevede o evaluare cantitativă a riscului total pe baza unei analize matematice a factorilor de risc existenți pentru osteoporoză. Introducerea tehnicii FRAX® permite, fără densitometrie osoasă, detectarea unui număr mai mare de pacienți care necesită tratament și măsuri preventive. Pentru a confirma această ipoteză, acest studiu a fost planificat pentru oamenii care muncesc.

Trebuie remarcat faptul că grupul de risc pentru fracturi include pacienții a căror BMD este de -1,5 SD, riscul de fracturi rămâne scăzut, dar necesită o prevenire adecvată a osteoporozei.

În practică, femeile dezvoltă osteoporoză în perioada postmenopauzală, iar doar ⅓ dintre ele sunt diagnosticate. Doar pacienții cu osteoporoză diagnosticată recomandă o terapie adecvată, care urmează doar dintre ei [4-7].

Scopul principal al tratamentului osteoporozei este prevenirea formării fracturilor, care este asigurată prin îmbunătățirea calității țesutului osos, creșterea BMD și prevenirea căderilor. În acest context, un obiectiv important al diagnosticării precoce și tratării osteoporozei este prevenirea primei fracturi osteoporotice și, astfel, prevenirea cascadei osteoporotice. Cascada osteoporotică presupune în prima etapă o fractură a antebrațului, ceea ce crește probabilitatea unei fracturi vertebrale de 2 ori, ceea ce, la rândul său, crește probabilitatea unei fracturi de șold de 5 ori. Aceasta din urmă crește probabilitatea de deces de 2 ori.

La tratarea pacienților cu osteoporoză postmenopauză, este important să se efectueze o terapie de bază - prescrierea vitaminei D și a preparatelor de calciu. Această nevoie este dictată de faptul că, potrivit datelor de cercetare, aproximativ 2 din 3 femei cu osteoporoză nu primesc suficientă vitamină D [8].

Un indicator funcțional al nivelului de vitamină D este concentrația de 25 (OH) D - principalul metabolit circulant al vitaminei D din serul de sânge. Deficitul de vitamina D este determinat la o concentrație de 25 (OH) D> 30 ng / ml, iar deficitul este de 2 ori mai mare decât atunci când se utilizează vitamina D în combinație cu calciu cu caracteristici similare ale profilului de siguranță [18]. În plus, alfacalcidolul la o doză de 1 μg / zi este de două ori mai eficient în prevenirea fracturilor comparativ cu vitamina D [19].

În plus, utilizarea alfacalcidolului la pacienții vârstnici cu clearance-ul scăzut al creatininei poate reduce semnificativ statistic riscul de scădere cu 71% comparativ cu placebo [20].

Efectele alfacalcidol asupra regenerării țesutului osos

Diverse forme de deficiență a D sunt întotdeauna însoțite de formarea unei regenerate fragile, care crește semnificativ riscul de ne-splicare. Numirea alfacalcidolului la o doză de 1,0 μg / zi contribuie la formarea unei regenerări complete [21]. În același timp, utilizarea alfacalcidolului în perioada postoperatorie la pacienții cu fracturi ale gâtului femural la o doză de 0,5-1,0 mcg / zi reduce timpul de spitalizare și îmbunătățește rezultatele tratamentului [22,23]. Alfacalcidolul într-o doză de 1 μg / zi în timpul osteosintezei fracturilor accelerează formarea osului regenerat, reduce timpul de tratament. Grosimea și BMD ale stratului cortical nou format cresc semnificativ [21, 24].

O arie promițătoare de aplicare a alfacalcidol este utilizarea sa după intervenția chirurgicală de înlocuire a endoprotezei articulare a șoldului pentru a preveni dezvoltarea instabilității tulpinii de endoproteză și pentru a accelera reabilitarea. În acest caz, alfacalcidolul are un efect atât asupra țesutului osos, reducând manifestările osteoporozei și osteopeniei, cât și asupra mușchilor, crescând puterea musculară și prevenind căderea. Inflamația aseptică în zona de contact a tulpinii endoprotezei cu osul este una din cauzele importante ale instabilității endoprotezei. Utilizarea permanentă a lui Alpha D3-Teva (alfacalcidol) la o doză de 0,5-1,0 și 0,75-1,25 μg / zi după o intervenție chirurgicală timp de 8-12 luni la pacienții cu risc moderat și ridicat de instabilitate de endoprotezare, permite, în 83% din cazuri, evitarea dezvoltării instabilitatea și accelerează reabilitarea pacienților [25].

Utilizarea alfacalcidolului în osteodistrofia renală

Renal osteodystrofia este o varietate de schimbări scheletice care se dezvoltă pe fondul tulburărilor metabolismului fosfor-calciu la pacienții cu insuficiență renală cronică. Această boală apare la 75-100% dintre pacienții cu clearance-ul creatininei redus (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

tulburare sistemică a metabolismului osos și mineral cauzate de boli renale cronice, tulburări manifestate ale metabolismului calciului, fosforului, vitamina D și hormonul paratiroidian, metabolismul osos, mineralizare, volumul, creșterea liniară sau rezistența sau calcificarea țesutul vascular [29].

Efectele terapeutice ale Alpha D3-Teva pe fundalul osteopatiei renale constă în creșterea absorbției active a calciului în intestin, reducerea hormonului paratiroidian în sânge, reducerea severității durerii osoase și a mușchilor și normalizarea remodelarii osoase prin creșterea mineralizării osoase.

Când primesc metabolitul activ al vitaminei D (calcitriol si alphacalcidol) are loc creștere echivalentă a nivelului de calciu în plasma sanguină, și la care aplicarea alfacalcidolul este însoțită de o scădere mai intensă a nivelului de hormon paratiroidian și formarea eficientă osoasă [30, 31].

Alfacalcidolul și bifosfonații în tratamentul osteoporozei

Astăzi, rezultatele studiilor experimentale și clinice sunt disponibile, ceea ce indică un efect pozitiv al combinației de alfacalcidol cu ​​bifosfonați. Principala țintă a acțiunii bifosfonaților este inhibarea resorbției osoase prin reducerea activității osteoclastelor. Potrivit diferiților autori, rezistența la bifosfonați este observată la 11-53% dintre pacienți. Rezistența la bifosfonați poate fi depășită prin utilizarea terapiei combinate cu alfacalcidol. Astfel, ca urmare a tratamentului pacientilor cu osteoporoza in postmenopauza au aratat ca alendronat (la o doză de 70 mg / săptămână), în asociere cu alfacalcidol (1 mg / zi) are un efect pronunțat în comparație cu monoterapia pe indicatori, cum ar fi creșterea densității minerale a corpurilor vertebrale și gâturile femural, reducerea durerii la nivelul coloanei vertebrale și riscul fracturilor [32].

Deci alpha d3-Teva (alfacalcidol) este un medicament multi-component care are ca scop reducerea riscului de fracturi și prevenirea căderilor în diferite tipuri de osteoporoză.

Preparate cu vitamina D: tipuri, denumiri și indicații de utilizare

Preparatele de vitamina D sunt utilizate pentru prevenirea și tratamentul afecțiunilor cauzate de deficiența acesteia. Ele sunt disponibile sub formă de capsule sau soluție pentru administrare orală și pot conține atât metaboliți activi, cât și inactivi. Alegerea medicamentelor se realizează ținând cont de scopurile utilizării acestora, de prezența bolilor concomitente. Vitamina D face parte din multe suplimente complexe pentru copii și adulți, precum și unele instrumente pentru tratamentul osteoporozei.

Vitamina D este o substanță solubilă în grăsimi. Predecesorii săi intră în corpul uman cu hrană și sunt produși în piele sub acțiunea radiației ultraviolete la soare. Pentru implementarea efectelor biologice este necesară o transformare treptată a formelor inactive în active. În primul rând, calcidiolul se formează în ficat și apoi în rinichi - calcitriol (hormonul D), care poate exercita un efect fiziologic.

Alimentele conțin vitamina A sub formă de ergocalciferol (D2) și colecalciferol (D3), o mare parte din care se găsește în produsele lactate - unt, brânză, lapte, smântână, precum și gălbenușul de ou, ficatul de vită și ciupercile. Ele sunt bogate în diferite tipuri de pește - hering, somn, somon, sardine, ton. Pentru prevenirea deficienței de D, uleiul de pește este util. Numai colecalciferolul se formează în piele.

Principalul rol al vitaminei este menținerea echilibrului fosfor-calciu. Calcitriolul promovează absorbția calciului în intestin și împiedică urina să iasă din țesutul osos. De asemenea, afectează alte procese din organism:

  • are un efect imunomodulator;
  • participă la reînnoirea părului;
  • reduce diviziunea celulară excesivă în bolile proliferative cutanate - psoriazis și altele;
  • previne apariția neoplasmelor maligne;
  • încetinește progresia aterosclerozei și reduce tensiunea arterială;
  • protejează împotriva bolilor neurodegenerative - boala Alzheimer, demența;
  • contribuie la evoluția normală a sarcinii și a dezvoltării copilului.

Există o anumită nevoie zilnică de vitamină în funcție de vârsta persoanei. Se mărește la femei în timpul sarcinii și la vârstnici. Ratele de consum ale copiilor D2 și D3 pentru copii și adulți:

Consecințele deficienței vitaminei D

Principalele indicații pentru numirea fondurilor care conțin vitamina D:

  • prevenirea hipovitaminozelor;
  • tratamentul afecțiunilor asociate cu deficiența de calcitriol - rahitism, osteomalacia;
  • prevenirea și tratamentul osteoporozei.

Lipsa de vitamina este tipică pentru majoritatea oamenilor moderni. Formarea insuficientă a elementelor se datorează consumului scăzut de D2 și D3 cu alimente, încălcarea absorbției lor în intestin, excesul de greutate, medicamente - glucocorticoizi, antiepileptice, antifungice, medicamente antiretrovirale, colestiramină. Utilizarea agenților de bronzare reduce, de asemenea, producerea de colecalciferol.

Deficiența vitaminei se manifestă printr-un dezechilibru al fosforului și calciului. Un nivel suficient de microelemente în sânge este menținut datorită leșării lor din țesutul osos. Acest proces are loc sub acțiunea hormonului paratiroidian, a cărui concentrație crește. Se dezvoltă hiperparatiroidism secundar. Oasele devin mai puțin durabile, la adulți există semne de osteomalacie, iar la copii simptomele rahitismului. La persoanele în vârstă, aportul insuficient de vitamine crește riscul de osteoporoză și fracturile patologice asociate.

Dintre medicamentele medicale există produse care conțin atât forme inactive - D2 și D3, cât și metaboliți activi - calcitriol și alfacalcidol. În timp ce luați oricare dintre ele, este necesară o cantitate suficientă de calciu cu alimente sau ca parte a suplimentelor speciale. Vitamina D este adesea o componentă a complexelor multivitamine și minerale pentru copii, adulți și femei însărcinate.

Medicamentele native, ergocalciferolul și colecalciferolul, sunt recomandate pentru prevenirea hipovitaminozelor. Ele sunt dificil de supradozaj și se pot acumula în țesutul adipos, unde servesc ca rezervă pentru formarea calcitriolului. Pentru tratamentul condițiilor asociate cu o lipsă de vitamina, arată utilizarea fondurilor, care includ D3.

Medicamentele se eliberează sub formă de picături. Dozajul este calculat în unități internaționale (UI) și este ajustat individual. Depinde de scopul aportului, necesarul zilnic, nivelul vitaminei din sânge. Doza profilactică medie pentru copii este de 1-2 picături pe zi, pentru adulți - 1-4 picături zilnice sau 15-30 picături o dată pe săptămână.

Umplerea deficitului de substanță se realizează sub controlul parametrilor de laborator. Este necesară consultarea și supravegherea unui medic. Inițial, se folosesc doze saturate (până la 400.000 UI) și apoi transferate la cele de întreținere. La persoanele cu obezitate, se poate utiliza absorbția depreciată în intestin, până la 8000 UI pe zi. Doza zilnică pentru femeile gravide este de 800-1000 UI.

Calciul, vitamina D și metaboliții săi în tratamentul osteoporozei asociate cu utilizarea prelungită a glucocorticoizilor

JD inel
Clinica Medicală a Universității din Köln, Germania

În prezent există numeroase medicamente care pot reduce efectul negativ al glucocorticoizilor (GC) asupra sistemului schelet, în timp ce mai puțin de 10% dintre pacienții care iau GK primesc un tratament adecvat pentru osteoporoză. Un medic care prescrie un HA pentru o perioadă lungă de timp ar trebui să determine strategia de tratament pentru osteoporoză la fiecare pacient. În același timp, trebuie luați în considerare următorii parametri: densitatea minerală osoasă inițială (BMD), doza de HA necesară pentru tratarea unei boli concomitente, antecedente de dureri de spate și / sau fracturi spinoase, precum și vârsta și sexul pacientului.

Printre medicamentele utilizate pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, medicamente izolate cu eficiență scăzută, medie și ridicată. Scopul acestei revizuiri a fost de a determina rolul calciului, al natalei vitaminei D și al metaboliților săi activi în prevenirea și tratamentul osteoporozei asociate cu utilizarea prelungită a HA (osteoporoza steroidică).

Pentru un echilibru pozitiv al calciului, aveți nevoie de o anumită cantitate de calciu din alimente. Calciul este necesar pentru dezvoltarea scheletului și vârfului masei osoase la tineri [1]. Reduce pierderea fiziologică a țesutului osos la femeile aflate în menopauză și îmbunătățește densitatea osoasă la vârste înaintate [2].

Există o cantitate mică de lucru cu privire la efectul calciului asupra pierderii osoase indusă de glucocorticoizi. Este dificil de evaluat efectul reumplerii simple a deficienței de calciu, deoarece pacienții care iau GK diferă în mod semnificativ unul de celălalt în cantitatea de calciu și vitamina D luată în alimente, la nivelul absorbției de calciu din intestin, dependent de vârstă, în metabolismul osos.

Într-un studiu prospectiv necontrolat de 13 pacienți cu astm bronșic care au primit 15 mg prednisolon pe zi, deja două luni mai târziu, luând 1000 mg de calciu pe zi, a fost detectată o scădere semnificativă a excreției hidroxiprolinei cu urină [3]. Calciul poate suprima resorbția osoasă, care crește cu hiperparatiroidismul secundar moderat, care apare pe fundalul administrării pe termen lung a HA. S-ar aștepta un efect pozitiv de lungă durată al calciului asupra BMD, dar în acest studiu nu a fost măsurat.

Există rezultate din mai multe studii prospective în care BMD a fost măsurat și preparatele de calciu au fost administrate în grupul martor.

În ciuda rezultatelor studiului, care a confirmat o scădere a resorbției osoase în timpul administrării de calciu [3], considerăm că administrarea 5001000 mg de calciu pe zi nu este capabilă să prevină pierderea de os în timpul tratamentului cu HA.

Calciu în combinație cu vitamina D

Într-un studiu pilot realizat de Hahn et al. [7,8] cu osteoporoză steroidică, a fost utilizată o combinație de calciu cu vitamina D nativă sau cu metabolitul său hidroxilat 25. Timp de două decenii, se credea că această combinație este eficientă în cazul osteoporozei steroizi. În aceste studii, BMD, măsurată prin rază, la cei tratați cu acest tratament a fost semnificativ mai mare decât la pacienții netratați. Doza de colecalciferol a fost destul de mare și sa ridicat la 50 000 UI de 3 ori pe săptămână în primul studiu [7]. În al doilea studiu, pacienții au primit 40100 μg de 25-hidroxivitamină D [8]. În fiecare dintre aceste lucrări, pacienților li s-au administrat, de asemenea, 500 mg de calciu pe zi.

În studiile ulterioare care utilizează diferite doze de calciu în combinație cu vitamina D, efectul pozitiv al acestei combinații asupra osteoporozei nu a fost confirmat [912]. Nu a existat decât o ușoară creștere a DMO sau o ușoară diferență în densitatea osoasă între grupul de pacienți care au primit calciu în asociere cu vitamina D și grupul martor. În diferite studii care utilizează 500 mg de calciu și 400 UI de vitamina D ca placebo, nu au existat, de asemenea, diferențe semnificative statistic ale DMO.

Un studiu pe trei ani, dublu-orb, controlat cu placebo, în care 62 de pacienți care au fost tratați cu steroizi timp de o lună până la data la care au început au fost considerați cei mai semnificativi dintre astfel de lucrări.

Autorii cred că administrarea calciului în combinație cu vitamina D poate preveni pierderea de os la începutul tratamentului cu HA și este ineficientă în tratamentul osteoporozei steroidiene deja dezvoltate [16]. Se crede că un efect moderat al calciului în combinație cu vitamina D în timpul primului an de tratament este observat la persoanele cu deficit de vitamina D. Utilizând o meta-analiză a unsprezece studii, sa concluzionat că combinația de calciu cu vitamina D este mai eficientă în tratarea osteoporozei steroizi decât administrarea calciului singur sau în absența terapiei [17]. Problema este că această meta-analiză a fost efectuată pe 11 studii, la șase dintre care pacienții au primit vitamina D nativă și în cinci dintre metaboliții săi activi.

Astfel, în prezent nu există dovezi clare că vitamina D nativă (chiar și la doze destul de mari de 50.000 UI pe săptămână sau 7143 UI pe zi) în combinație cu 5001.000 mg de calciu elementar poate preveni pierderea de os la începutul tratamentului cu HA sau semnificativ creșterea BMD la persoanele cu osteoporoză steroidă [18]. Mai mult, nu există dovezi evidente că metabolitul hepatic 25hidroxivitamina D are avantaje față de vitamina D.

Metaboliti activi ai vitaminei D

Calcidiol (25hidroxivitamina D) este hidroxilat în rinichi la poziția 1 și transformat în 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol), cel mai activ metabolit care poate fi considerat hormon. Alfacalcidolul este un promedicament, precursorul calcitriolului, se transformă în calcitriol, care trece prin ficat. Aceasta înseamnă că, după administrare orală, alfacalcidolul (spre deosebire de calcitriol) nu poate contacta imediat receptorii din intestin, acționează mai lent, ceea ce reduce riscul de hipercalcemie. În cazul osteoporozei, doza terapeutică medie de calcitriol este de 0,5 μg pe zi, alfacalcidol 1,0 μg pe zi.

Fezabilitatea utilizării metaboliților de vitamină D.

Metaboliții activi ai vitaminei D afectează cele două legături principale ale mecanismului de dezvoltare a osteoporozei steroidice. În primul rând, ele măresc absorbția de calciu în intestine. Într-un studiu cu 20 de pacienți cu poliartrită reumatoidă cărora li sa administrat 515 mg de prednisolon pe zi, sa măsurat absorbția de calciu în intestin înainte și după tratamentul cu alfacalcidol sau calcitriol [19].

Astfel, fezabilitatea utilizării metaboliților vitaminei D este după cum urmează:

1. Metaboliții activi ai vitaminei D au un efect antiresorbant, reducând metabolismul osos și pierderea osoasă la pacienții cărora li se administrează GK.

2. Metaboliții activi ai vitaminei D stimulează osteoblastele, care într-o anumită măsură pot reduce efectul catabolic al HA asupra sistemului osos.

3. Alfacalcidol și calcitriolul au, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii și imunomodulatoare, ceea ce le face relevante în tratamentul pacienților care primesc HA.

Experiența cu calcitriol în practica clinică

Primul studiu dublu-orb, randomizat, privind eficacitatea calcitriolului la 23 de pacienți cu reumatism, a fost efectuat în 1984. Acești pacienți au primit 0,4 μg calcitriol în asociere cu 500 mg calciu pe zi, grupul martor a primit doar calciu. Nu au existat diferențe semnificative statistic ale DMO între grupurile de diafiză sau metafiză radială a osului în timpul celor 18 luni de observație [24]. Poate că acest lucru se datorează faptului că BMD a fost măsurată în stratul cortical al razei, iar pacienții au primit o doză destul de mică de calcitriol.

Un alt studiu la scară largă privind eficacitatea calcitriolului în osteoporoza steroidului a fost realizat de Sambrook și colab. [4] la 92 de pacienți cu poliartrită reumatoidă. Doza zilnică medie de calcitriol în acest studiu a fost de 0,6 μg, medicamentul a fost administrat în asociere cu 1000 mg de calciu. După un an de tratament, BMD lombară a coloanei vertebrale a fost măsurată la pacienți. La persoanele care au luat calcitriol în asociere cu calciu, starea țesutului osos a fost semnificativ îmbunătățită comparativ cu grupul de control care a primit numai calciu. Atunci când se utilizează calcitriol în asociere cu calcitonină, nu au existat modificări semnificative în comparație cu utilizarea calcitriolului în monoterapie.

Într-un studiu deschis, necontrolat, de doi ani, la 90 de pacienți cu ficat transplantat care au primit tratament cu HA și alte terapii imunosupresoare, administrarea a 0,5 μg de calcitriol în asociere cu 500 mg calciu a dus la o creștere moderată a DMO a coloanei vertebrale lombare și a gâtului coapsei [25].

Experiență în utilizarea alfacalcidolului în practica clinică

În majoritatea țărilor, calcitriolul este utilizat pentru a preveni și trata osteodistrofia renală, în timp ce alfacalcidolul este utilizat în tratamentul osteoporozei. Alfacalcidolul a fost utilizat în majoritatea studiilor privind tratamentul osteoporozei steroizi din 1980 [2732] la pacienții cu astm bronșic, lupus eritematos sistemic după transplant de rinichi sau inimă. A avut un efect pozitiv asupra IPC. Cu toate acestea, aceste studii nu au oferit o distincție clară în utilizarea alfacalcidolului: atunci când a fost prescris pentru prevenirea pierderii osoase la începutul administrării HA și când a fost deja utilizat pentru a trata osteoporoza steroidului. Într-un studiu prospectiv de 41 de pacienti cu diferite comorbiditati (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, astm bronșic), care a fost atribuit o doză alfacalcidolul 0,251,0 g în combinație cu calciu, un an de la începutul tratamentului a arătat că pierderea densității minerale osoase în lombare coloana vertebrală a fost de 4,4% la pacienții care au luat calciu și numai 0,5% în grupul cu alfacalcidol.

Rezultatele unui studiu amplu, prospectiv, controlat cu placebo au fost recent publicate, al cărui scop a fost evaluarea eficacității alfacalcidolului în prevenirea pierderii osoase în timp ce primeau doze mari de HA [34]. Studiul a inclus 145 de pacienți care au primit HA într-o doză inițială mai mare de 30 mg pe zi timp de cel mult 15 zile înainte de începerea studiului. Cu 24 de luni înainte de începerea tratamentului cu steroizi, acești pacienți au fost împărțiți în grupuri, dintre care unul a primit alfacalcidol într-o doză de 1 mg și celălalt placebo timp de 12 luni. Pacienții din ambele grupuri au primit 405 mg de calciu elementar pe zi. Vârsta medie a pacienților a fost de 57 ani, raportul dintre bărbați: femeile a fost egal cu 39: 61%. Doza medie de prednison a fost de 46,6 și respectiv 43,6 mg / zi în cele două grupuri. Dintre cei 107 pacienți incluși în studiu, numai șaptezeci și unu (38 care au luat alfacalcidol și 33 care au primit placebo) au efectuat inițial studii BMD lombare, după 3, 6 și 12 luni. După 6 luni, BMD a scăzut cu 2,11% în grupul cu alfacalcidol și cu 4% în grupul placebo. Figura 1 prezintă dinamica IPC a coloanei lombare la 12 luni după începerea tratamentului.

Fig. 1. Dinamica IPC a coloanei vertebrale lombare după tratamentul cu alfacalcidol sau placebo la pacienții care au primit doze mari de HA pe termen lung

În ciuda dozei inițiale ridicate de prednisolon, administrarea de 1 μg de alfacalcidol în asociere cu calciu timp de 1 an previne pierderea osoasă. Autorii au concluzionat că alfacalcidolul este un mijloc eficient și sigur pentru prevenirea pierderii osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare cauzată de administrarea de glucocorticoizi. În cazul utilizării pe termen lung a alfacalcidolului nu există efecte secundare grave, de exemplu, hipercalciuria.

Comparația dintre vitamina D nativă și metabolitul activ al vitaminei D

Discuțiile anterioare au fost purtate adesea cu privire la ceea ce ar trebui folosit la pacienții cu funcție renală normală: metaboliți activi costisitori ai vitaminei D sau vitaminei native ieftine D. Vitamina D nativă este indicată pentru persoanele cu deficit de vitamină D. Este deosebit de eficientă folosirea acesteia în rândul populației vârstnice. Compensarea pentru deficitul de vitamina D nu este un tratament, ci o recomandare dietetică. În cazul ingerării orale a vitaminei D native, nivelul calcitriolului nu depășește niciodată limita superioară a normalului, deoarece conversia 25nvitamininei D în rinichi în hormonul activ 1.25 (OH) 2vitamina D este reglementată de un mecanism de reacție negativă. Aceasta înseamnă că, dacă un pacient nu are deficit de vitamină D, efectul tratamentului poate fi obținut numai prin utilizarea metaboliților activi ai vitaminei D.

Francis și colab. [36] a studiat efectul a 0,5 μg de alfacalcidol și 5001 000 UI de vitamină D2 asupra absorbției calciului în intestin și asupra remodelării osoase la 49 de femei aflate în postmenopauză care suferă de osteoporoză (vârsta medie de 69 ani). După 3 luni de tratament cu alfacalcidol, sa observat o creștere a absorbției fracționate de 45 Ca (p

Utilizarea clinică a vitaminei D și a metaboliților săi activi

  • CUVINTE CHEIE: vitamina D, alfacalcidol, calcitriol, bolile scheletice, homeostaza de calciu, metabolismul calciului

Numărul publicațiilor științifice privind vitamina D este în continuă creștere. Aceasta se datorează interpretării structurii chimice a vitaminei D și a principalilor săi metaboliți, precum și o explicație a funcționării sistemului endocrin D și a rolului receptorului de vitamina D (vitamina D 3 receptor, VDR) în efectele sale genomice. În prezent, se știe că deficitul de vitamină D nu este asociat numai cu afectarea homeostaziei de calciu și a bolilor scheletice (rahitism, osteomalacie, osteoporoză). Conținutul scăzut de vitamina D in sange este considerat ca factor în patogeneza multor boli cronice neinfectioase, cum ar fi anumite tipuri de cancer, boli autoimune, diabet zaharat (DM), tip 2, sindrom metabolic, hipertensiune și alte boli ale sistemului cardiovascular, tulburări cognitive și de asemenea, unele infecții (de exemplu, tuberculoza). Discutează problema creșterii mortalității din toate cauzele la schimbarea conținutului de vitamină D în corpul uman [1-8].

Acumularea de dovezi privind rolul vitaminei D în reglarea multor funcții corporale a dus la creșterea numărului de teste de laborator relevante în diagnosticul acestor boli. În același timp, există o tendință de utilizare a vitaminei D în compoziția diferitelor complexe vitamin-minerale sau ca monoterapie. De exemplu, în SUA, vânzările de medicamente care conțin vitamina D au crescut de 10 ori în ultimii 8 ani [9].

Dacă efectul vitaminei D asupra metabolismului calciului și a sistemului scheletic este bine cunoscut, atunci efectele extrascheletale (pleiotropice) nu sunt pe deplin înțelese și datele din literatură sunt contradictorii și nu permit să se ofere recomandări specifice pentru utilizarea sa clinică. Cu toate acestea, dezbaterea continuă cu privire la beneficiile metaboliților activi ai vitaminei D (alfacalcidol și calcitriol) comparativ cu formele sale native în prevenirea căderilor și a fracturilor datorate osteoporozei.

Sursele de vitamina D și metabolismul acesteia

Vitamina D este distribuită pe scară largă în natură, fotosinteza acesteia sub influența soarelui apare atât la animale, cât și la plante [10]. La om, principala sursă (până la 80-90%) de vitamina D este colecalciferolul (vitamina D 3 ), formate în piele sub influența razelor ultraviolete cu lungimea de undă de 290-315 nm din 7-dehidrocollesterol. Vitamina D 2, sau ergocalciferol și, în parte, colecalciferolul intră în corpul uman cu alimente, asigurând aproximativ 10-20% din cantitatea totală de vitamina D (Tabelul 1).

Vitamine D 2 și D 3 (în continuare - vitamina D) intră în circulație într-o formă legată de proteine, ca parte a chilomicronilor și sunt administrate ficatului, unde sunt supuse hidroxilării și transformă în 25-dihidroxivitamina D (25 (OH) D). Acesta este principalul metabolit circulant în sânge, care este utilizat în practica clinică pentru a determina starea generală a vitaminei D. 25 (OH) D este o formă inactivă biologic și este supusă hidroxilării în rinichi cu enzima 1-alfa-hidroxilază (CYP27B1), transformându-se în forma activă - 1, 25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH) 2 D). Creșterea sau scăderea producției 1,25 (OH) 2 D în rinichi sunt capabili de fosfor seric, calciu, factor de creștere fibroblast 23 și mulți alți factori. Astfel, creșterea concentrației de 1,25 (OH) 2 D conduce la suprimarea sintezei sale prin mecanismul de feedback, precum și la o scădere a sintezei și secreției hormonului paratiroidian (PTH) în celulele paratiroidiene. Cu toate acestea, 1,25 (OH) 2 D, creșterea expresiei 24-hidroxilazei, este catabolizată, transformându-se într-o formă inactivă în apă și excretată în bilă (figura).

1,25 (OH) 2 D, ca metabolit major al vitaminei D, crește absorbția de calciu în intestinul subțire datorită interacțiunii dintre receptorul de vitamina D și receptorul X al acidului retinoic. Vitamina D în sine este un hormon steroid și metabolitul său activ este 1,25 (OH) 2 D - ligand pentru factorii de transcripție. Într-adevăr, VDR intracelulară se găsește în aproape toate țesuturile corpului uman. Toate efectele vitaminei D sunt realizate prin receptorul său, în principal prin reglarea expresiei genei.

1,25 (OH) 2 D este recunoscut de receptorul său pe osteoblaste, determinând exprimarea ligandului receptorului activator al factorului nuclear de kappa-B (activator receptor al ligandului kappa-B al factorului nuclear, RANKL). RANK, ca receptor pentru RANKL pe preosteoclaste, se leagă la un ligand și promovează formarea osteoclastelor mature din precursorii săi. În consecință, osteoclastele mobilizează calciu și fosfor din țesutul osos în timpul resorbției, menținând astfel un nivel normal al acestor macronutrienți în sânge.

Determinarea deficienței vitaminei D și prevalența acesteia

Cele mai multe organizații medicale profesionale ca bază pentru determinarea stării vitaminei D din organism au ales nivelul de 25 (OH) D din sânge. În prezent există două opinii principale cu privire la nivelul minim acceptabil de vitamină D din sânge. Conform recomandărilor OIM, un nivel normal de 25 (OH) D trebuie să fie de 50 nmol / l sau de 20 ng / ml și mai mare; Deficitul de vitamina D este determinat când conținutul de 25 (OH) D în sânge este în intervalul ≥ 25 și 28 ng / ml sau 69 nmol / l) [48]. Rezultate similare au fost obținute într-un studiu recent, care a implicat 2878 de bătrâni. Sa clarificat că cel mai mic risc de deces a fost observat la un nivel de 25 (OH) D în intervalul 50-75 nmol / l. Cu o creștere a conținutului de vitamina D de peste 60 nmol / l, mortalitatea nu a scăzut [49].

O meta-analiză efectuată de L. Rejnmark și colab., Care a combinat date din 8 dintre cele mai mari studii la 70.528 pacienți, a arătat că vitamina D combinată cu calciu reduce mai eficient riscul de deces decât luarea numai a vitaminei D [50].

Studiile sugerează că vitamina D afectează ratele de mortalitate. Cu toate acestea, se crede că un nivel mai mare de 25 (OH) D este observat la persoanele cu o stare generală de sănătate generală, care mănâncă în mod corespunzător și mențin un nivel adecvat al activității fizice.

Corecția farmacologică a deficienței D

Există două tipuri principale de deficiență a hormonului D [8, 51] sau sindrom de deficiență D. Primul se datorează deficienței / deficienței vitaminei D. 3 - formă prohormonă naturală, care formează metabolitul activ 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Acest tip de deficit de vitamina D este asociat cu o expunere inadecvată la soare, precum și o absorbție insuficientă a acestei vitamine cu alimente, purtând în mod constant îmbrăcăminte care acoperă corpul, ceea ce reduce formarea de vitamine în piele și duce la scăderea serului 25 (OH) D.

Un alt tip de deficiență a vitaminei D nu este întotdeauna determinat de scăderea producției de hormon D în rinichi (cu acest tip de deficiență, pot fi observate niveluri normale sau ușor ridicate în ser), dar caracterizate printr-o scădere a recepției în țesuturi (rezistența la hormoni) în funcție de vârstă.

Deficitul de vitamina D este unul dintre factorii de risc semnificativi pentru o serie de boli cronice umane. Un element important în prevenirea acestor boli este alimentarea deficitului de vitamina D prin expunerea adecvată la soare sau cu iradiere UV artificială. Utilizarea preparatelor de vitamina D, în special a metaboliților săi activi, este o direcție promițătoare în tratarea tipurilor comune de patologie: împreună cu metodele tradiționale de terapie, aceasta deschide noi oportunități pentru medicina practică [8, 51].

Conform activității lor farmacologice, preparatele pentru vitamina D sunt împărțite în două grupe. Primul dintre ele combină vitaminele D native cu activitate moderată. 2 (ergocalciferol) și D 3 (colecalciferol), precum și un analog structural al vitaminei D 3 - dihidrotachisterol. Vitamina D 2 cel mai des utilizate în compoziția preparatelor multivitamine pentru copii și adulți. Prin activitatea de 1 mg de vitamina D 2 echivalentul a 40.000 UI de vitamina D. De obicei, vitamina D 2 Disponibil în capsule sau tablete de 50 000 UI (1,25 mg) sau într-o soluție injectabilă uleioasă de 500 000 UI / ml (12,5 mg) în fiole. Medicamentele fără prescripție medicală pentru administrare orală (soluții) conțin 8000 UI / ml (0,2 mg) de vitamina D 2. În conformitate cu conținutul de ingrediente active, medicamentele din acest grup sunt clasificate ca aditivi alimentari. Al doilea grup include metabolitul activ al vitaminei D 3 și analogii acesteia: calcitriol, alfacalcidol și altele [7, 8, 12, 51].

Mecanismul de acțiune al medicamentelor în ambele grupuri este similar cu cel al vitaminei D naturale și constă în legarea la VDR în organele țintă. Activarea acestor receptori determină efectele farmacologice adecvate (creșterea absorbției calciului în intestin, inhibarea resorbției osoase crescute, etc.). Diferențele în acțiunea medicamentelor individuale sunt în principal naturale cantitative și sunt determinate de caracteristicile farmacocineticii și metabolismului lor. Deci, preparatele de vitamine native D 2 și D 3 sunt supuse la 25-hidroxilare în ficat, urmată de conversia în rinichi în metaboliți activi, care au efecte farmacologice corespunzătoare. În acest sens și în conformitate cu motivele de mai sus, procesele de metabolizare a acestor medicamente sunt, de regulă, reduse la persoanele în vârstă, cu diferite tipuri și forme de osteoporoză primară și secundară, la pacienții care suferă de boli ale tractului gastro-intestinal, ficatului, pancreasului și rinichilor. (insuficiență renală cronică), precum și la pacienții care primesc, de exemplu, anticonvulsivante și alte medicamente care sporesc metabolismul 25 (OH) D la derivații inactivi. În plus, dozele de vitamine D 2 și D 3 și analogii lor în forme de dozare (de obicei, aproape de nevoile fiziologice pentru vitamina D - 200-800 UI / zi) pot, în condiții fiziologice, să crească absorbția de calciu în intestin, dar să nu permită depășirea malabsorbției în diferite forme de osteoporoză care suprimă secreția de PTH, și nu au un efect pozitiv clar asupra țesutului osos [7, 8, 12, 51].

Aceste deficiențe sunt lipsite de medicamente care conțin metaboliți activi ai vitaminei D 3 (în ultimii ani, ele sunt utilizate în scopuri medicinale mult mai largi decât preparatele native de vitamine): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (calcitriol, chimic identic cu hormonul D real) și derivatul său sintetic - 1-alfa (OH) D 3 (Alfacalcidol). Ambele medicamente sunt similare în spectrul proprietăților farmacologice și al mecanismului de acțiune, dar diferă în parametrii farmacocinetici, tolerabilitatea și alte caracteristici [7, 8, 12, 51].

Cu asemănări semnificative în proprietățile și mecanismele de acțiune între preparatele de metaboliți activi ai vitaminei D, există diferențe vizibile. O caracteristică a alfacalcidolului ca promedicament este că, așa cum sa menționat deja, este transformat în forma activă metabolizată în ficat la 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, și, spre deosebire de preparatele vitaminei D native, nu are nevoie de hidroxilare renală, care să permită utilizarea acesteia la pacienții cu afecțiuni renale, precum și la pacienții vârstnici cu funcție renală redusă. Cu toate acestea, sa stabilit că efectul calcitriolului se dezvoltă mai rapid și este însoțit de un efect hipercalcemic mai pronunțat decât cel al alfacalcidolului, în timp ce acesta din urmă are cel mai bun efect asupra țesutului osos. În Rusia, cel mai frecvent utilizat medicament este Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Preparate de vitamine native D 2 și D 3, și metaboliții lor activi sunt printre cele mai bine tolerate și mai sigure medicamente pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei. Acești factori sunt de o mare importanță practică datorită faptului că utilizarea vitaminei D este de obicei destul de lungă (de luni și chiar ani). Observațiile clinice sugerează că incidența efectelor secundare cu utilizarea vitaminelor native D 2 și D 3, și metaboliții lor activi sunt comparabili [52-54]. Frecvența apariției hipercalcemiei cu utilizarea alfacalcidolului este de numai 0,22% [55].

Experiența internațională și internă a utilizării metabolitului activ al vitaminei D - calcitriol și alfacalcidol - pentru prevenirea și tratamentul diferitelor tipuri și forme de osteoporoză, precum și prevenirea căderilor și fracturilor este rezumată în Tabelul. Astfel, preparatele din vitamina D sunt un grup de medicamente eficiente și sigure utilizate în principal pentru boli, în patogeneza cărora deficitul / insuficiența vitaminei D și metabolismul mineral asociat joacă un rol principal. Preparatele de vitamina D nativă, în special în doze fiziologice, datorită corecției deficienței / deficitului endogen D au un efect profilactic atât în ​​rahitism, cât și în procesul osteoporotic - pot reduce intensitatea și pot preveni dezvoltarea fracturilor. Utilizarea medicamentelor din vitamina D este recomandată în principal în primul tip de deficit de D, din cauza lipsei de insulină și a aportului de vitamina D din alimente. Preparatele de metaboliți activi ai vitaminei D (alfacalcidol și calcitriol) sunt indicați atât pentru primul, cât și pentru cel de-al doilea tip de deficit de D. Datorită activității farmacologice semnificativ mai mari a medicamentelor native cu vitamina D, ele sunt capabile să depășească rezistența VDR țesutului la un agonist și nu trebuie să fie metabolizate în rinichi pentru a deveni active. Preparatele de metaboliți activi ai vitaminei D au efecte profilactice și terapeutice în diferite tipuri și forme de osteoporoză, reducând riscul de cădere; acestea pot fi utilizate atât în ​​monoterapie cât și în combinație cu alți agenți anti-osteoporotici (de exemplu, cu bifosfonați, terapie de substituție hormonală) și săruri de calciu. Selecția individuală a dozei de calcitriol și alfacalcidol permite reducerea la minim a riscului de efecte secundare, care, împreună cu prevenirea fracturilor noi, eliminarea sindromului durerii și îmbunătățirea activității motorii, contribuie la îmbunătățirea calității vieții pacienților, în special a celor de vârstă și bătrânețe.

Nivelul ridicat al deficienței D în populație și stabilirea asocierii sale cu o serie de boli extrascleriale comune (cardiovasculare, oncologice, neurologice etc.) determină fezabilitatea unor cercetări ulterioare privind stabilirea tratamentului cu medicamente din grupul de metaboliți activi ai vitaminei D.

Alte Articole Despre Tiroidă

Odată cu debutul sezonului rece, oamenii întâlnesc adesea laringită. O durere în gât este asociată cu o tuse, vocea este foarte șuierătoare și poate chiar să dispară. Cei care sustin tratamentul traditional si in acelasi timp eficient vor fi potriviti pentru o compresie cu laringita - o metoda folosita de bunicile noastre.

Duphaston este un medicament hormonal sintetic din ultima generație, care este un analog artificial al hormonului feminin progesteron.O caracteristică unică a medicamentului este formula sa chimică, care este aproape identică cu structura hormonului natural progesteron.

Corpul feminin este capabil să producă simultan mulți hormoni. Unele dintre acestea afectează funcția de reproducere, altele susțin activitatea glandei tiroide și a glandelor suprarenale.