Principal / Chist

Cordarone și glanda tiroidă

Cordarone este un medicament utilizat în cardiologie în tratamentul anumitor tipuri de aritmii (aritmii cardiace). Din păcate, problemele cu glanda tiroidă pot apărea la scurt timp după ce a fost prescris cordardonul. Cu această ocazie s-au născut multe mituri, despre care vreau să vă spun.

Dar, mai întâi, vreau să vorbesc pe scurt despre efectele farmacologice ale acestui medicament. Amiodarona, ingredientul activ în Cordarone, este un medicament iodat. Acesta conține 37,5% iod, adică un comprimat conține 75 mg iod. În timp ce nevoia zilnică de iod pentru o persoană sănătoasă este de 150-200 mg. Astfel, într-un comprimat conține 500 de doze zilnice de iod. Dar, din fericire, nu este complet absorbit, deși aproximativ 7,5 mg de iod anorganic este eliberat dintr-un comprimat de cordaron, ceea ce corespunde la 50 de doze zilnice.

Și dacă pacientul primește o doză mare de medicament (1200 mg pe zi), atunci în acest caz el primește aproape o rată anuală de iod (300 doze zilnice). Conținutul ridicat de iod determină un număr mare de efecte secundare, inclusiv patologia glandei tiroide. O caracteristică caracteristică a medicamentului și a metaboliților săi este un timp de înjumătățire lung (31-160 zile). Pentru ca organismul să fie saturat cu medicamentul și pentru a-și dezvălui pe deplin efectul antiaritmic, este necesară o doză totală de 10-15 grame.

Cordarone și efectele secundare

În cazul tratamentului prelungit cu Cordarone, se pot observa diferite efecte nedorite. Cele mai frecvente efecte secundare, conform lui L. Harris Cordaron, sunt:

  • leziuni cutanate (6,8%)
  • tulburări gastro-intestinale (5,2%)
  • bradicardie (1,1%)
  • hipotiroidism (1,0%)
  • infiltrate pulmonare (0,9%)
  • tirotoxicoză (0,7%)

Conform rezultatelor altor studii, bolile glandei tiroide reprezintă până la 18% din cazurile de administrare a cordaronei. O astfel de răspândire a datelor statistice se datorează faptului că au fost utilizați diferiți algoritmi pentru diagnosticarea și monitorizarea funcției glandei tiroide.

Miturile lui Cordarone

Datorită faptului că Cordaron conține o cantitate mare de iod, au început să se nască mituri, ceea ce convinge pacienții și medicii să refuze utilizarea lui Cordaron. Vă prezint următoarele mituri despre acest medicament:

  • În timpul tratamentului cu amiodaronă, disfuncția tiroidiană se dezvoltă adesea.
  • Orice anomalie tiroidiană este o contraindicație pentru administrarea de amiodaronă.
  • Dezvoltarea oricărei patologii a glandei tiroide în prezența amiodaronei necesită eliminarea imediată a acesteia din urmă.

Deși toate punctele pot fi considerate mituri, adică o opinie eronată, este necesară o examinare atentă a glandei tiroide înainte și după numire.

Algoritmul de examinare a glandei tiroide înainte de numirea cordonului

În primul rând, se colectează un istoric amănunțit: reclamații, indicații ale bolilor tiroidiene identificate anterior. Apoi, se efectuează o examinare pentru a exclude semnele evidente ale unei patologii a glandei, care include atât o examinare generală, cât și o examinare a glandei în sine. Dacă mărirea glandei tiroide nu este detectabilă și nu există noduri, nu este necesară o examinare suplimentară. Dacă nodurile sau gâtul sunt palpabile, este programată o ultrasunete a glandei tiroide. Atunci când nodurile sunt detectate pe ultrasunete, examenul continuă, ca și în cazul unui buric nodular. După ce este obligatoriu numit și colectat sânge pentru analiza TSH.

Algoritmul acțiunii ulterioare depinde de indicatorii TSH:

  1. Atunci când nu este necesară examinarea suplimentară TSH 0,4-4,0 μMU / ml.
  2. Atunci când TSH este mai mare de 4,0 μMU / ml, este necesară o examinare suplimentară (St.T4 și anticorpi la TPO).
  3. Atunci când TSH este mai mic de 0,4 μMe / ml, este necesară o examinare suplimentară (St.T3, St.T4, anticorpi pentru TSH, ecografie tiroidiană, scintigrafie)

Algoritmul de examinare a glandei tiroide după numirea cordardului

Dacă nu aveți probleme cu glanda tiroidă în timp ce luați Cordaron, acest lucru nu înseamnă că ar trebui să uitați de reacții adverse nedorite. Este imperativ să se efectueze în mod regulat o examinare a glandei tiroide. La fiecare 6 luni, monitorizarea TSH și svT4.

  1. Dacă indicatorii sunt normali, atunci examenul următor după 6 luni.
  2. Dacă TSH este crescut și SVT4 este normal (hipotiroidism subclinic), atunci examenul următor după 3 luni.
  3. În cazul în care TSH este crescut, iar T.T4 este scăzut (hipotiroidism evident), atunci sunt prescrise preparatele de tiroxină.
  4. În cazul în care TSH este redus și SVT4 este normal sau crescut (tirotoxicoză), se efectuează o examinare suplimentară (SVT3, anticorpi pentru recidiva TSH, ultrasunete tiroidiană) și tratament.

Hipotiroidism asociat cu Cordarone

Hipotiroidismul asociat cu Cordarone nu duce la pierderea efectului antiaritmic al Cordaronei. De cele mai multe ori se dezvoltă la femei și la vârstnici, într-un raport de 1: 1,5. De ce se dezvoltă un astfel de hipotiroidism? De regulă, o cantitate mare de iod, care face parte din pilula de droguri, provoacă debutul sau progresia unei tiroidite autoimune deja existente. Dar se poate provoca, de asemenea, dezvoltarea hipotiroidismului tranzitoriu (tranzitoriu) cauzat de efectul Wolf-Chaykov sau tiroidita subacută.

Pentru tratamentul acestei boli există două opțiuni pentru dezvoltarea evenimentelor:

  1. Anulați Cordaron. În câteva luni, lucrările pierdute ale glandei tiroide sunt restaurate.
  2. Se prescrie preparate de tiroxină. Ținta TSH este considerată a fi de 2,0-4,0 μMU / ml. În cazul hipotiroidismului subclinic, problema numirii de tiroxină este rezolvată individual.

Tirotoxicoza asociată cu Cordarone (CIT)

Tirotoxicoza asociată cu Cordarone apare mai des la bărbați (3: 1). Din păcate, această boală duce la pierderea efectului antiaritmic al medicamentului. Poate dura o lungă perioadă de timp (până la 3 ani) între începerea cordardului și acest tip de tirotoxicoză. Frecvența dezvoltării depinde de doza de medicament, cu cât este mai mare, cu atât riscul de a dezvolta tirotoxicoză asociată cu cordar este mai mare.

În plus, tirotoxicoza asociată cordaronei se poate dezvolta la câteva luni după anularea cordaronei. O caracteristică a acestei boli este faptul că se dezvoltă mai des la vârstnici, iar simptomele tipice ale tirotoxicozei pot fi neexprimate sau absente cu totul.

De ce se dezvoltă tirotoxicoza cu amiodaronă? Patogenia dezvoltării poate fi diferită. Există 2 tipuri de tirotoxicoză asociată cu cordaronă, care diferă în principiile tratamentului:

  1. KIT de tip I este o tirotoxicoză imunogenică (DTZ, boala Graves, boala Basedow). Este iod care provoacă dezvoltarea acestei boli și tratamentul constă în prescrierea medicamentelor tireostatice (mercazolul, propitil). În favoarea tirotoxicozei imunogene, există o creștere a absorbției de izotopi prin scintigrafie, precum și o creștere a anticorpilor la receptorii TSH.
  2. KIT tip II - "scurgeri de tirotoxicoză" este mai frecventă decât tipul KIT. Se dezvoltă ca rezultat al efectului toxic al cordaronei, ca urmare a distrugerii foliculilor glandei tiroide și a eliberării hormonilor activi în sânge. În acest caz, este necesară prednison, dar se poate face pe cont propriu fără tratament, cu rezultate în euthyroidism sau hipotiroidism.

Cordarone, de regulă, este anulat, deoarece nu are activitate antiaritmică, cu excepția cazurilor în care cordonul este prescris din motive de sănătate. Dacă cordonul nu este anulat, se recomandă o operație de eliminare a glandei tiroide. Terapia cu radioterapie (RJT) este ineficientă în acest caz, deoarece organismul are o cantitate foarte mare de iod și glanda tiroidă pur și simplu nu captează iod radioactiv.

concluzie

Astfel, Cordarone este un agent antiaritmic foarte eficient. Este cu atât mai important să alegem tactica potrivită pentru a gestiona pacientul în prezența patologiei inițiale a glandei tiroide sau în dezvoltarea efectelor secundare, ceea ce va evita "teama" de a prescrie medicamentul și anularea acestuia nejustificată.

Efectul amiodaronei asupra glandei tiroide

Amiodaronă și tiroidă

Efectul patologic al amiodaronei asupra glandei tiroide este împărțit în două grupe de efecte:

  1. datorită caracteristicilor sale structurale,
  2. efectele rezultate din consumul excesiv de iod din organism (Tabelul 1).

Acțiunea amiodaronei asupra glandei tiroide este mediată de următoarele mecanisme:

  • Inhibarea aportului de T4 și T3 în țesuturile periferice.
  • Inhibarea activității enzimei 5'-deiodinazei de tip 1, prin care se reduce redistribuția periferică a T4 la T3, precum și inversarea T3 (rT3) la T2 (3,3'-diiodotironina).
  • Inhibarea activității enzimei 5'-deiodinazei tip 2 în glanda pituitară, care conduce la o creștere a nivelului hormonului stimulator tiroidian pituitar (TSH).
  • Incapacitatea de a evita efectul Wolff-Chaikoff.
  • Sinteza hormonală nereglementată (fenomen Jod-Basedow).
  • Amiodarona și metaboliții săi pot avea direct un efect citotoxic asupra celulelor foliculare ale glandei tiroide, ceea ce duce la o tiroidită distructivă.
  • Amiodarona poate provoca o stare asemănătoare hipotiroidului la nivelul țesutului prin reducerea răspunsului adrenoreceptorilor β la T3.
  • La unii pacienți, amiodarona poate provoca o exacerbare a unui proces autoimun specific în organe în glanda tiroidă.


Efectele administrării medicamentului la pacienții euthyroidieni

În mod normal, ca răspuns la administrarea unei cantități excesive de iod în organism, schimbarea acestui oligoelement în glanda tiroidă suferă modificări compensatorii menite să mențină starea euthyroidică. Modificările observate în concentrațiile concentrațiilor de hormoni pot fi împărțite în cazuri acute (mai puțin de 3 luni) și cronice (mai mult de 3 luni) (Tabelul 2).

Whey T4 și T3

O creștere a concentrației de iod în organism, asociată cu utilizarea amiodaronei, conduce la o inhibare protectoare a sintezei T4 și T3 în glanda tiroidă, precum și la scăderea eliberării acestor hormoni în primele două săptămâni de la începerea tratamentului (efect Wolff-Chaikoff).

Amiodarona reduce de asemenea conversia T4 în T3 în țesuturile periferice prin inhibarea tipului 1 5'-deiodinază, în special, în ficat. Acest efect persistă în timpul tratamentului, precum și timp de câteva luni după întreruperea tratamentului. Ca urmare, nivelul concentrației serice a T4 este crescut cu 40% după 2 luni și ulterior rămâne ridicat, în timp ce concentrațiile plasmatice ale T3 scad la 25-30% și rămân fie la acest nivel, fie la nivelul normei minime.

Concentrația de T4 din sânge depinde de doza terapeutică de amiodaronă. Astfel, nivelurile serului total T4 la pacienții care primesc doze moderate de amiodaronă (200 mg / zi) variază de la 71-166 mmol / l.

Concentrațiile serice ale T3 în tratamentul cu amiodaronă sunt reduse la 1,3-3,0 nmol / l, dar în unele cazuri pot scădea sub 1,3 nmol / l.

Gratuit T4 și T3

Datorită faptului că amiodarona nu afectează concentrația de globulină care leagă tiroidii în ser, modificările nivelurilor de T4 liber și T3 liber reflectă nivelurile T4 totale și T3 totală.

Sare reversibilă T3

Scăderea metabolismului hormonal periferic duce la o creștere a concentrației serice a rT3.

Scăderea concentrației intra-hipofizice a T3, care s-a dezvoltat ca urmare a inhibării enzimei pituitare de tip 5'-deiodinază de tip 2, conduce la o creștere compensatorie a concentrației de TSH în ser. Acest principiu al reglementării se realizează în conformitate cu mecanismul de feedback: cu o scădere a conversiei intrahidrofizice a T4 la T3, se formează o cantitate mai mică de T3, rezultând o creștere a secreției TSH, care vizează restabilirea concentrațiilor normale de hormoni. Concentrațiile serice ale TSH revin la normal (0,5-3,5 UI / l) după 2-3 luni, când concentrațiile de T4 cresc suficient pentru a compensa blocul parțial de producere a T3 (Tabelul 3).

După aportul de amiodaronă pe o perioadă de trei luni, se obțin modificări stabile în nivelurile hormonale. T4 și rT3 generale și liber rămân la nivelul valorilor superioare ale normei sau ușor ridicate și T3 - la nivelul limitei inferioare a normei. În contrast, concentrațiile serice ale TSH revin la normal în cea de-a 12-a săptămână de consum de droguri.

Majoritatea pacienților care iau amiodaronă, chiar dacă concentrațiile crescute de T4 total și liber, susțin starea euthyroidică, deoarece concentrațiile de T3, care determină efectele finale asupra organelor, rămân în limita inferioară a normalului (Tabelul 2).


Disfuncția tiroidiană indusă de amiodaronă

Majoritatea pacienților care iau amiodaronă mențin o stare euthyroidă, dar unii pot dezvolta disfuncții ale glandei tiroide, manifestate ca tirotoxicoză sau hipotiroidism.

Potrivit unui număr de studii, tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AmIT) este mai frecventă în zonele geografice cu aport redus de iod, în timp ce hipotiroidismul indus de amiodaronă (AmIG) este în zone cu saturație suficientă de iod. Incidența tirotoxicozei induse de amiodaronă, în funcție de diverse surse, variază de la 1 la 23% și hipotiroidismul asociat cu amiodaronă - 1-32%. În Statele Unite, prevalența tirotoxicozei induse de amiodaronă este în medie de 3%, hipotiroidismul indus de amiodaronă - 22%.

Factorii de risc pentru dezvoltarea tirepatiei induse de amiodaronă includ sexul feminin, defectele inimii cianitice combinate, chirurgia cardiacă precum Fontaine și o doză de medicament mai mare de 200 mg / zi.

________________
Citești subiectul:
Tulburările tiroidiene induse de amiodaronă (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Universitatea de Stat din Belarus, Panorama medicală nr. 9, octombrie 2009)

Portalul serviciilor medicale

Un bărbat, în vârstă de 65 de ani, a început să ia amiodaronă acum 6 luni pentru tahicardie ventriculară după infarctul miocardic. De asemenea, este nevoie de p-blocante, nitrați și acid acetilsalicilic. A pierdut 3,2 kg; Medicul general a observat o creștere a concentrației de T4 la 35 pmol / l și suprimarea producției de TSH. Nu există indicii de boală tiroidiană în antecedentele pacientului, nu au fost detectate anticorpi antitiroidieni în sânge.

Cum ar trebui examinat acest pacient pentru hipertiroidism posibil?

Dacă ați stabilit prezența hipertiroidismului, care tratament este mai bine să se prescrie?

În cazul în care pacientul oprește administrarea de amiodaronă?

Amiodarona a fost dezvoltată în 1960 ca vasodilatator coronarian și a fost prescrisă pe scară largă ca medicament antiaritmic după blocarea p-blocantelor și digoxina. Acesta aparține medicamentelor antiaritmice de clasa a III-a, acționând în principal prin prelungirea fazei de repolarizare a potențialului de acțiune. Medicamentul este utilizat pentru tratamentul aritmiilor supraventriculare și ventriculare, deși în SUA este înregistrat numai pentru tratamentul aritmiilor ventriculare. Acesta este medicamentul optim pentru tratamentul tahicardiei ventriculare monomorfice și polimorfe și a stărilor asociate cu un risc crescut de deces subită. Spre deosebire de multe alte medicamente antiaritmice, aceasta nu inhibă activitatea cardiacă.

Amiodarona poate fi administrată intravenos sau pe cale orală. Medicamentul este foarte solubil în grăsimi, cea mai mare parte este asociată cu proteine, ceea ce explică timpul de înjumătățire prelungit și posibilitatea unei sarcini orale a medicamentului timp de mai multe zile. Amiodarona este metabolizată în ficat la dezethylamidarodon, care are și o activitate antiaritmică. Amiodarona este contraindicată atunci când alăptează. Pătrunde prin placentă, dar nu se observă cazuri de acțiune teratogenă. Medicamentul este contraindicat în bradicardie sinusală și bloc de inimă în absența unui stimulator cardiac. Inhibă anumiți membri ai superfamiliei citocromului P450, ceea ce duce la potențarea acțiunii medicamentelor cum ar fi warfarina, digoxina, simvastatina, teofilina, sildenafilul, ciclosporina și medicamentele antiaritmice de clasa I.

Utilizarea amiodarop limitează efectele sale secundare: adesea se constată o activitate crescută a enzimelor hepatice, care duce la hepatită și ciroză. Fibroza pulmonară este una dintre cele mai grave efecte secundare. Medicamentul poate provoca neuropatie periferică, inclusiv neuropatia nervului optic. Micro-depozitele în cornee ale unui medicament insolubil sunt, de obicei, asimptomatice, dar pot provoca efecte de dispersie a luminii. Când se administrează medicamentul la pacienții cu sensibilitate crescută la radiațiile ultraviolete, trebuie să li se recomande utilizarea produselor cu un factor de protecție ridicat. Poate apărea o colorare alb-gri-albastră a pielii. Amiodarona poate provoca tulburări de somn și coșmaruri. Recomandări pentru monitorizarea pacienților care iau amiodaronă.

Pacienții care iau amiodaronă trebuie avertizați că sucul de grapefruit poate spori efectul medicamentului. Furanocumarinele de grapefruit inhibă enzima CYP3A4 în tractul gastro-intestinal și ficat. Această enzimă joacă un rol important în eliminarea amiodaronei, a unor statine, a etinilestradiolului, a ciclosporinei, a unor blocanți ai canalelor de calciu lente, a sertralinei și a benzodiazepinelor.

Amiodarona conține 37% iod, din care 10% este în formă liberă. Pentru un pacient care ia o doză de întreținere de 200 mg pe zi, acesta va fi de 7,5 mg iod pe zi. Amiodarona mărește conținutul de iod din plasmă și urină de 40 de ori. Condiția zilnică de iod recomandată este de 150 mcg pentru persoanele cu vârsta peste 12 ani și 250 mcg pentru femeile însărcinate și care alăptează. Principalele surse alimentare de iod sunt produsele lactate, fructele de mare și sarea iodată.

Efectul amiodaronei asupra funcției tiroidei este complex și individual. Amiodarona reduce conversia T4 în T3 prin inhibarea enzimei 5-DI, ca urmare a creșterii nivelului de T cu aproximativ 40%, iar T3 scade cu 20%. Există o creștere concomitentă a T3 inversă. Aceste modificări apar în câteva zile după administrarea medicamentului. O scădere a feedback-ului fiziologic al hormonilor tiroidieni în glanda tiroidiană duce la o ușoară creștere a TSH, care revine la normal în 3 luni. Astfel de modificări conduc la faptul că 50% dintre pacienții care iau amiodaronă prezintă rezultate anormale ale testelor funcției tiroidiene. Dacă înainte de a lua medicamentul nu a efectuat o examinare a glandei tiroide, este dificil de evaluat funcția sa și de a diagnostica boala. Amiodarona poate prezenta efecte tisulare sub formă de scădere a legării la receptorii T3, ceea ce determină hipotiroidismul local.

În regiunile cu saturație de iod, hipotiroidismul indus de amiodaronă are loc de patru ori mai des și poate afecta mai mult de 15% dintre pacienți. Este, de obicei, de scurtă durată și trece rapid după oprirea medicamentului. Hipotiroidia indusă de amiodaronă este mai frecventă la femei și la persoanele cu prezența anticorpilor la glanda tiroidă sau la o concentrație crescută de TSH. La pacienții cu afecțiuni autoimune, probabilitatea apariției unui rugină și dezvoltarea hipotiroidismului permanent crește. La femeile cu anticorpi la glanda tiroidă, riscul relativ de a dezvolta hipotiroidism indus de amiodaronă este de 13 ori mai mare. În patogeneză, efectul inhibitor al iodului și deteriorarea directă a glandei tiroide cu eliberarea de autoantigeni joacă un rol major. Simptomele sunt similare hipotiroidismului cu o etiologie diferită, deși pot fi mascate ca boli cardiace existente sau exacerbează simptomele acestora din urmă. Dacă este necesar, levotiroxina sodică poate fi administrată împreună cu amiodarona.

Incidența tirotoxicozei induse de amiodaronă variază de la 2% în regiunile bogate în iod la 12% în deficit de iod. Există două tipuri de tirotoxicoză: datorită unei boli anterioare a tiroidei și a hiperfuncției sale sau a tiroiditei distructive. Pentru diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni se utilizează scintigrafia glandei tiroide, precum și dopplerometria de culoare pentru a demonstra fluxul sanguin mărit în goiterul toxic difuz și adenomul toxic. Simptomele tirotoxicotei pot fi parțial mascate de către acțiunea de blocare a p-adrenoceptorului de amiodaronă. Este puțin probabil ca administrarea de amiodaronă să prezică cancerul tiroidian, dar există un mesaj despre o combinație de cancer și tirotoxicoză indusă de amiodonină. Mulți cercetători cred că după întreruperea tratamentului cu tirotoxicoză, este destul de sigur să reluăm administrarea de amiodaronă. Unii cercetători sugerează că, în cazul tirotoxicozei de tip 1, este necesară ablația glandei tiroide cu iod radioactiv înainte de reluarea medicamentului în prezența unui risc crescut de tirotoxicoză recurentă.

În cazul tirotoxicozei indusă de amiodaronă de tip 2, se recomandă, de obicei, administrarea de doze mari de glucocorticoizi. Majoritatea medicilor nu recomandă întreruperea tratamentului cu amiodaronă dacă este necesar.

În cazul tirotoxicozei tip 1 indusă de amiodaronă, medicamentele de alegere sunt tiamazolul ** în doze mari. Pacienții sunt relativ rezistenți la tratament și pot fi necesare doze mai mari decât cele obișnuite. Majoritatea medicilor recomandă oprirea amiodaronei. Percloratul de potasiu este utilizat ca medicament de linia a doua; elimină excesul de iod din glanda tiroidă. Acesta este administrat la 200-1000 mg / zi timp de 2 luni. În cazuri rare, medicamentul provoacă anemie aplastică, deci se recomandă efectuarea unui test de sânge de două ori pe săptămână. Iodul radioactiv are o utilizare limitată, deoarece este puțin absorbită de glanda tiroidă.

Rezultate recente de cercetare

O meta-analiză a utilizării amiodaronei după o intervenție chirurgicală cardiacă a arătat că utilizarea acesteia reduce frecvența fibrilației atriale și aritmiei ventriculare, reduce riscul de accident vascular cerebral și scurtează perioada de ședere internă. De asemenea, are un efect extrem de benefic asupra pacienților cu aritmii supraventriculare severe refractare sau recurente.

Domeniul de aplicare al amiodaronei poate fi redus ca noi medicamente antiaritmice devin disponibile, de exemplu bepridil este un blocant de canale de calciu lent, cu un efect special asupra celulei si un efect de blocare a canalelor de sodiu. Acest medicament este foarte eficient în traducerea fibrilației atriale în ritmul sinusal. Alte droguri. Medicamente antiaritmice clasa III care sunt în proces de cercetare, ibutilid, dronedarona sunt analogi ai amiodaronei fără iod, care sunt privați de efectele secundare ale glandei tiroide.

Tratamentul non-farmacologic al aritmiilor a devenit mai complicat în ultimii ani. Aceste metode includ utilizarea ablației radiofrecvenței în timpul fibrilației atriale. Dacă este necesar, această metodă poate fi utilizată în combinație cu farmacoterapia. Pentru pacienții cu aritmii ventriculare periculoase, un stimulator cardiac este eficient și sigur.

La pacienții care iau amiodaronă, este dificil să se interpreteze rezultatele unei examinări a glandei tiroide. Este important să le țineți înainte de începerea tratamentului și să vă repetați în mod regulat în timpul tratamentului. Examinarea pacientului menționat mai sus, în afară de evaluarea funcției glandei tiroide, poate include determinarea anticorpilor la receptorul TSH, ultrasunetele și scintigrafia tiroidiană și, dacă este necesar, cartografiere Doppler color. În absența simptomelor la un pacient, este dificil să se detecteze tirotoxicoza. La acest pacient, cel mai probabil, tirotoxicoza de tip 2 indusă de amiodaronă. Nu încetați să luați amiodaronă. Poate că în viitorul apropiat tratamentul nu este necesar, dar funcția glandei tiroide trebuie monitorizată cu atenție. Dacă este necesar, luați în considerare posibilitatea tratamentului cu doze mari de glucocorticoizi.

Caracteristici ale dezvoltării și tratamentului tirotoxicozei indusă de cordaron

Când luați acest medicament, apare un tip special de tirotoxicoză - indusă de cordar. Această boală prezintă un anumit risc pentru oameni, deci este necesar să se ia toate măsurile necesare pentru ao elimina.

De ce Cordaron acționează atât de prost pe glanda tiroidă?

Principalul ingredient activ al medicamentului - amiodarona, conține până la 37% iod. Într-un singur comprimat sunt aproximativ 75 mg de oligoelement. Rata zilnică de iod pentru o persoană sănătoasă variază între 150 și 200 micrograme. Din aceasta rezultă că, luând un comprimat de Cordarone, pacientul își alimentează corpul cu cantitatea acestui oligoelement, care este de 500 de ori mai mare decât doza zilnică recomandată. Dar nu trebuie să uităm că nu tot iodul din medicament este absorbit de organism. În același timp, aproximativ 7,5 mg de substanță anorganică este eliberată dintr-o tabletă. Această cantitate corespunde la 50 de doze zilnice de iod.

De obicei, aproximativ 1200 mg de amiodaronă pe zi este prescrisă pacientului mediu. Aceasta înseamnă că aportul de iod la aproape un an atinge corpul într-o singură zi. Acest lucru explică prezența unui număr mare de diferite efecte secundare ale medicamentului, inclusiv întreruperea glandei tiroide.

De asemenea, caracteristicile Cordaron includ un timp de înjumătățire prelungit al principalelor sale ingrediente active. Acesta variază de la 31 la 160 de zile. Având în vedere că o persoană ar trebui să ia cel puțin 10-15 de grame de amiodaronă, cantitatea de consumul de iod este mare pentru realizarea unui efect antiaritmic.

Mecanismul de dezvoltare a tirotoxicozei la pacienții tratați cu Cordaron

Pe lângă faptul că amiodarona conține o cantitate mare de iod, molecula sa este, în multe privințe, similară cu cea a tiroxinei. Acesta este un hormon produs de glanda tiroidă, care joacă un rol important în funcționarea normală a întregului corp uman. Ca urmare a administrării Cordaron în primele două săptămâni, există o scădere a T3 și T4. Acest lucru este observat pe fundalul unei scăderi a funcției tiroidiene ca răspuns la o încărcare mare de iod. Dar, ca rezultat, un astfel de impact negativ este neutralizat. După ceva timp, glanda tiroidă începe să funcționeze cu forță maximă, evitând astfel hipotiroidia.

De asemenea, efectul negativ al amiodaronei este explicat prin procesul de blocare, în timpul căruia T4 este transformat în T3 în țesuturile periferice. Ca urmare, se observă o modificare a cantității normale a hormonilor tiroidieni de bază. De exemplu, nivelul T4 liber și T3 inversat este crescut, iar T3 este redus cu 25%. Acest efect persistă, de obicei, atât în ​​timpul tratamentului cu Cordaron, cât și după anularea acestuia timp de mai multe luni. Pe fondul unor astfel de modificări, producția de TSH crește, care apare în funcție de mecanismul de reacție ca răspuns la o concentrație redusă de T3.

Este, de asemenea, de remarcat faptul că amiodarona este capabilă să blocheze intrarea hormonilor tiroidieni în țesuturi și organe. În special, ficatul suferă cel mai mult. Un astfel de efect negativ se datorează influenței dezielamidaronei - o substanță care este un metabolit al amiodaronei. De asemenea, poate avea un puternic efect toxic asupra foliculilor glandei tiroide.

În mod tipic, se observă o modificare a nivelului TSH, T3, T4 în câteva zile după începerea tratamentului cu Cordaron. Dar după 10 zile se observă o imagine complet diferită. Nivelul TSH, T4 și T3 inversat este de aproximativ două ori mai mare, iar concentrația de T3 scade ușor. După 3 luni sau o perioadă mai lungă de timp, cantitatea de hormoni scade ușor. Nivelul TSH revine la normal, T4 - cu doar 40% mai mare decât numărul permis. Concentrația T3 rămâne insuficientă sau se situează la limita inferioară a normei.

Ce alte reacții adverse pot apărea la administrarea Cordarone?

Dezvoltarea tirotoxicozei induse de amiodaronă nu este singurul efect secundar al administrării Cordarone. În contextul tratamentului cu un astfel de medicament, există și un risc de dezvoltare:

  • leziuni cutanate și diverse probleme dermatologice;
  • gastro-intestinal patologii;
  • apariția infiltrațiilor pulmonare;
  • hipotiroidismul și alte probleme tiroidiene.

Cauzele tirotoxicozei

Cauzele tirotoxicozei induse de amiodaronă nu sunt pe deplin înțelese. Această boală poate fi detectată atât la pacienții cu și fără anomalii ale glandei tiroide. Potrivit studiilor, pacienții tratați cu Cordarone cu tirotoxicoză care au apărut anterior au fost diagnosticați cu gură difuză sau nodulară (în 67% din toate cazurile). În același timp, autoimunitatea umorală nu joacă nici un rol în dezvoltarea acestei probleme.

Având în vedere prezența sau absența anomaliilor tiroidiene diagnosticate înainte de administrarea medicamentului, se disting următoarele tipuri de tirotoxicoză indusă de amiodaronă:

  • Tipul 1 Se dezvoltă la pacienții cu patologiile inițiale ale glandei tiroide. În acest caz, se dezvoltă manifestări care sunt caracteristice persoanelor care iau o perioadă lungă de preparate de iod.
  • Tipul 2 Apare la pacienții cu anomalii tiroidiene absente. În acest caz, procesele distructive încep să se dezvolte în mod activ în acest corp. Acest lucru se datorează efectelor negative ale amiodaronei și componentelor sale constitutive. La acești pacienți, hipotiroidismul se poate dezvolta deseori (în special ca urmare a tratamentului pe termen lung cu Cordarone).
  • Mixt. Combină semnele de 1 și 2 tipuri de tirotoxicoză.

Epidemiologia tirotoxicozei

Probabilitatea de a dezvolta acest tip de tirotoxicoză nu depinde de cantitatea de amiodaronă consumată, ci de saturația de iod a organismului înainte de începerea tratamentului. Acest factor este deseori determinat de regiunea de reședință a pacientului. Dacă se află într-o zonă în care nu există probleme cu deficitul de iod, cel mai probabil va avea hipotiroidism indus de cordon. În caz contrar, cu cât este mai mare probabilitatea apariției tirotoxicozei. De asemenea, această problemă este mai relevantă pentru bărbați. Acești pacienți sunt, de obicei, de trei ori mai mulți decât pacienții de sex feminin.

De asemenea, tirotoxicoza la pacienții cărora li sa administrat Cordarone se poate dezvolta atât în ​​primele luni după începerea tratamentului, cât și câțiva ani mai târziu. Datorită faptului că componentele active ale medicamentului și metaboliții săi sunt eliminați încet din organism și sunt capabili să se acumuleze în țesuturi, boala apare uneori chiar și după retragerea acestuia (peste câteva luni).

Simptomele tirotoxicozei

La administrarea Cordarone și apariția tirotoxicozei, simptomele caracteristice acestei boli nu apar întotdeauna. Astfel de pacienți observă foarte rar o creștere a dimensiunii glandei tiroide, o transpirație crescută și o pierdere în greutate brută. În acest caz, simptomele care indică o funcționare defectuoasă a sistemului cardiovascular și a diferitelor tulburări psihice sunt mai dezvoltate. Acestea includ:

  • palpitațiile inimii devin mai frecvente;
  • apare dificultatea de respirație, care se observă mai ales după exercițiu;
  • oboseală crescută;
  • tulburări de somn;
  • iritabilitate nervoasă crescută;
  • instabilitate emoțională.

Cu o examinare atentă a unor astfel de pacienți, este diagnosticată tahicardia. De asemenea, medicul observă un murmur sistolic, în multe cazuri diferența de presiune pulsată crește semnificativ și mult mai mult.

Dacă se produce tiroxicoza la vârstnici, foarte des se observă simptome foarte diferite. Astfel de pacienți sunt de obicei mai inhibați, au apatie față de tot ceea ce se întâmplă, depresia.

Diagnosticul tirotoxicozei

Diagnosticarea tirotoxicozei, care este cauzată de administrarea Cordaron, se poate baza pe:

  • dosarele pacientului. Prezența unui istoric al patologiei tiroidiene, apariția tirotoxicozei mai devreme și așa mai departe;
  • Doppler cu ultrasunete. Ca urmare a acestei proceduri de diagnosticare, există multe tulburări care indică patologia glandei tiroide;
  • scintigrafie. Aceasta implică introducerea în organism a izotopilor radioactivi, după care se obține o imagine din radiația produsă. Pe baza acestui studiu, este posibil să înțelegem ce tip de tirotoxicoză într-o anumită persoană;
  • determinarea nivelurilor hormonale. Tirotoxicoza se caracterizează printr-o scădere a nivelului TSH și o modificare a T3, T4.

Tratamentul tirotoxicozei de tip 1

Pentru a elimina tirotoxicoza, care este cauzată de administrarea de Cordarone, este aleasă o metodă individuală de tratament pentru fiecare pacient individual. În primul rând, se ține cont de tipul de patologie și de gradul de schimbări negative din corpul uman.

În multe cazuri, doze mari de medicamente cu acțiune antitiroidiană sunt prescrise pentru a suprima producerea hormonilor tiroidieni. Acestea includ Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil și altele. Aceste medicamente sunt acceptate până în momentul în care normalizarea nivelului de T4 nu este confirmată de laborator. Cu o scădere a concentrației acestui hormon, reduceți și numărul de medicamente anti-tiroidiene utilizate. Cel mai adesea, întregul proces de tratament durează între 6 și 12 săptămâni.

În mod obișnuit, utilizarea pe termen lung a tirestaticelor este indicată pentru pacienții care continuă să continue tratamentul cu Cordarone dacă există indicații grave. În unele cazuri, medicii recomandă să luați în mod constant doze de întreținere a acestor medicamente. Aceasta va compensa parțial producția excesivă de hormoni tiroidieni în timpul tratamentului cu Cordarone.

Tratamentul tirotoxicozei 2 și tipului mixt

Odata cu dezvoltarea de tirotoxicoza de tip 2 la pacientii tratati cu Cordarone, hormonii sintetizati anterior intra in sistemul circulator uman. În acest caz, glucocorticoizii sunt utilizați pentru tratament. De obicei, cursul tratamentului durează până la 3 luni, deoarece există riscul reluării tirotoxicozei la o doză mai mică de medicament. Dacă pacienții dezvoltă hipotiroidism, L-tiroxina se adaugă la tratamentul lor.

În cazul în care evoluția bolii este severă, așa cum se întâmplă cel mai adesea cu un tip mixt de tirotoxicoză, terapia are loc cu ajutorul glucocorticoizilor, precum și cu medicamente antithyroidiene. Dacă tratamentul medical nu dă rezultate pozitive, intervenția chirurgicală este utilizată pentru a elimina majoritatea glandei tiroide. Rezecția subtotală este indicată, de asemenea, dacă tirotoxicoza este combinată cu gură nodulară. Această operație vă permite să scăpați complet de tirotoxicoză și să continuați tratamentul cu Cordarone.

De asemenea, în unele cazuri, recurge la terapia cu iod radioactiv. Această metodă de tratament este utilizată atunci când alte medicamente nu au dat un rezultat pozitiv. Este eficient pentru pacienții cu gură difuză sau nodulară. Rezultatele pozitive sunt observate dacă iodul radioactiv este utilizat pentru pacienții care trăiesc în regiuni în care există un deficit al acestui element.

perspectivă

Cordarone este prescris în prezența unei aritmii severe, care reprezintă un pericol pentru viața umană. Prin urmare, anularea acestuia pentru a preveni încălcările glandei tiroide este inacceptabilă. Foarte des, împreună cu Cordaron, iau medicamente care ajută la prevenirea tirotoxicozei sau facilitează cursul acesteia.

De asemenea, amiodarona și metaboliții săi determină hipotiroidism local. Acest fenomen previne efectele toxice asupra mușchiului inimii hormonilor tiroidieni. După anularea lui Cordaron, această protecție dispare. Prin urmare, problema înlocuirii acestui medicament antiaritmic trebuie abordată într-o manieră cuprinzătoare, luând în considerare toți factorii.

Prevenirea tirotoxicozei

Toți pacienții cărora li se indică tratamentul cu Cordarone trebuie supuși unei examinări aprofundate a corpului, în special a glandei tiroide, înainte de începerea tratamentului. Aceasta va determina probabilitatea complicațiilor asociate cu administrarea acestui medicament. Diagnosticul preventiv include:

  • Produs prin palparea glandei tiroide. S-a determinat dacă este mărită.
  • O ultrasunete este prescris pentru o examinare mai amănunțită a glandei tiroide. Se determină structura, mărimea, prezența nodurilor sau alte formațiuni.
  • Este necesar un test de sânge pentru a determina nivelul TSH. Dacă concentrația acestui hormon este normală (de la 0,4 la 4 μIU / ml), nu sunt necesare studii suplimentare. În caz contrar, testele sunt atribuite pentru a determina nivelul TK, T4 și altele.

După începerea tratamentului cu Cordaron, se efectuează un al doilea test de sânge pentru principalii hormoni tiroidieni după 3 luni. Ulterior, indicatorii sunt monitorizați la fiecare șase luni. Acest lucru va ajuta la identificarea oricăror probleme legate de funcționarea glandei tiroide în timp util și va prescrie tratamentul necesar.

Disfuncție tiroidiană cauzată de amiodaronă

Postat pe:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Siridenko 2
1 Departamentul de Terapie și Boli Profesionale ale Primului MGMU le. IM Sechenov, Departamentul de Medicină Interna, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat din Moscova MVLomonosova, 2 Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale Se discută tactica diagnosticării și tratamentului disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă.
Cuvinte cheie. Amiodaronă, hipotiroidism, tirotoxicoză.

Amiodarona de peste 40 de ani, este încă una dintre cele mai eficiente medicamente antiaritmice si utilizate pe scara larga pentru tratamentul atat supraventriculare (fibrilatie atriala in special) si ventriculare aritmii cardiace. Amiodarona blochează canalele de potasiu (efect de clasa III), determină o prelungire uniformă a repolarizării miocardice și crește durata perioadei refractare a majorității țesuturilor cardiace. Mai mult decât atât, blochează canalele de sodiu (efect de clasa I) și de a reduce conductivitatea inimii, are un efect de blocare necompetitiv b-adrenoreceptorilor (II efect de clasă) și inhibă canalele de calciu lente (IV efect de clasă). Particularitatea amiodaronei este aritmogenicitatea scăzută, ceea ce o deosebește de cele mai multe medicamente antiaritmice. În același timp, amiodarona provoacă diferite efecte extracardice, în principal modificări ale funcției tiroidiene, observate la 15-20% dintre pacienți [1]. Când apar, medicul întotdeauna se confruntă cu o dilemă dificilă: trebuie amiodaronă să fie anulată sau puteți continua tratamentul pe fondul tratamentului antitiroidic sau hormon de substituție? Un număr mare de publicații interne și externe dedicate disfuncției tiroidiene induse de amiodaronă demonstrează interesul continuu față de această problemă [2-4].

Care sunt mecanismele de modificare a funcției tiroidiene prin amiodaronă?

Molecula de amiodaronă este similară cu cea a tiroxinei (T4) și conține 37% iod (adică aproximativ 75 mg iod este conținut într-o tabletă de 200 mg). Când amiodarona este metabolizată în ficat, se eliberează aproximativ 10% iod. Astfel, în funcție de doza (200-600 mg / zi), cantitatea de iod liber care intră în organism atinge 7,2-20 mg / zi, în mod semnificativ mai mare decât consumul zilnic recomandat de OMS (0,15-0,3 mg / zi). Încărcarea ridicată cu iod determină suprimarea protectoare a formării și eliberării efectului T4 și T3 (efect Wolff-Chaikoff) în primele două săptămâni după începerea tratamentului cu amiodaronă. Cu toate acestea, în cele din urmă, glanda tiroidă "scapă" de acțiunea acestui mecanism, ceea ce permite evitarea dezvoltării hipotiroidismului. Concentrația de T4 este normalizată sau chiar crescută. Amiodarona inhibă de asemenea tip 5'-monodeiodinase I și suprimă conversia T4 la triiodotironina (T3) în țesuturile periferice, în principal glanda ficatului și tiroidei, și, de asemenea, reduce clearance-ul T4 și T3 invers. Ca urmare, concentrațiile plasmatice de T4 liber și T3 inversă cresc, iar concentrația de T3 scade cu 20-25%. Efectul inhibitor persistă în timpul tratamentului cu amiodaronă și timp de mai multe luni după întreruperea tratamentului. De asemenea, amiodarona inhibă hipofizo 5'-deiodinase tip II, ceea ce conduce la o reducere a conținutului T3 hormonului glandei pituitare și creșterea serică de stimulare a tiroidei (TSH), printr-un mecanism de feedback [5]. Amiodarona blochează intrarea hormonilor tiroidieni din plasmă în țesuturi, în special în ficat. Aceasta reduce concentrația intracelulară a T4 și, în consecință, formarea T3. Dezетиilamidogarona - metabolitul activ al amiodaronei - blochează interacțiunea T3 cu receptorii celulari. În plus, amiodarona și dezielamidarona pot avea un efect toxic direct asupra celulelor foliculare ale glandei tiroide.

Modificările nivelurilor de hormoni tiroidieni și TSH sunt observate deja în primele zile după administrarea amiodaronei [6]. Medicamentul nu afectează conținutul de globulină care leagă tiroxina, prin urmare, concentrațiile hormonilor tiroidieni totali și liberi se modifică în mod unidirecțional. În termen de 10 zile de la începerea tratamentului, se înregistrează o creștere semnificativă a nivelului TSH și T3 invers (aproximativ 2 ori) și puțin mai târziu - T4, în timp ce concentrația T3 totală scade. La o dată ulterioară (> 3 luni), concentrația de T4 este cu aproximativ 40% mai mare decât cea inițială, iar nivelul TSH este normalizat. În cazul tratamentului pe termen lung, concentrațiile T3 totale și libere sunt reduse sau sunt la limita inferioară a normei (Tabelul 1) [5]. Aceste tulburări nu necesită corectare, iar diagnosticul de tirotoxicoză indusă de amiodaronă nu trebuie să se bazeze doar pe detectarea nivelurilor ridicate de tiroxină [2].

Disfuncția Mecanisme tiroidiene cauzate amiodaronă includ iod impact, o componentă a medicamentului precum și alte efecte ale amiodaronei și a metabolitului (T4 blocada conversie T3 și clearance-ul T4 supresie primirea de hormoni tiroidieni în țesuturi, efectul direct asupra celulelor foliculare ale tiroidei glanda).

Tabelul 1. Modificări ale nivelurilor hormonului tiroidian în timpul tratamentului cu amiodaronă

Cât de des pentru a controla funcția tiroidiană în timpul tratamentului cu amiodaronă?

Toți pacienții, înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă, trebuie să determine indicatorii funcției tiroidiene, anticorpii tiroidieni ai peroxidazei, precum și o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide [1,2]. Nivelurile serice ale TSH, T4 liber și T3, este recomandabil să se măsoare din nou după 3 luni. La pacienții cu euthyroidism, valorile hormonale în această perioadă sunt utilizate ca valori de referință pentru comparații viitoare. Ulterior, la fiecare 6 luni, concentrația serică a TSH trebuie monitorizată, în timp ce alte niveluri de hormoni sunt măsurate numai în cazul în care conținutul TSH este anormal sau există semne clinice de disfuncție tiroidiană. Nu este necesară determinarea titrurilor de anticorpi față de glanda tiroidă dinamică, deoarece amiodarona nu provoacă tulburări autoimune sau le provoacă extrem de rar. Schimbările de bază ale hormonului tiroidian și ale TSH, precum și prezența autoanticorpilor, cresc riscul disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă [7,8]. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți cu disfuncție glandă tiroidă cauzată de amiodaronă nu prezintă semne funcționale sau structurale ale înfrângerii sale înainte de tratamentul cu acest medicament. Durata tratamentului cu amiodaronă și doza cumulată de medicament, aparent, nu sunt predictori ai dezvoltării disfuncției tiroidiene [9].

Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică normală, medicii adesea nu respectă recomandările pentru monitorizarea funcției glandei tiroide în timpul tratamentului cu amiodaronă. De exemplu, potrivit unui studiu efectuat în Noua Zeelandă, indicatorii de funcție a tiroidei au fost măsurați la 61% dintre pacienții care au început tratamentul cu amiodaronă în spital și după 6 și 12 luni numai la 32% și 35% dintre pacienții care au continuat terapia [10]. Date similare sunt citate de autori americani [11]. În acest studiu, frecvența inițială a determinării indicatorilor funcției tiroidiene înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă în clinica universitară a depășit 80%, totuși în dinamică, monitorizarea indicatorilor relevanți cu intervale recomandate a fost efectuată doar la 20% dintre pacienți.

Înainte de tratamentul cu amiodaronă, trebuie să se determine indicatorii funcției tiroidiene și anticorpii pentru tiroperoxidază și trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide. În timpul tratamentului, este necesar să se monitorizeze nivelul TSH la fiecare 6 luni. Creșterea nivelurilor de tiroxină cu tratamentul cu amiodaronă nu este în sine un criteriu pentru diagnosticarea tirotoxicozei.

Epidemiologia disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă

Tratamentul cu amiodaronă poate fi complicat atât de hipotiroidism, cât și de tirotoxicoză. Datele privind frecvența disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă variază destul de mult (în medie 14-18%) [2]. Se pare că acest lucru se datorează faptului că depinde de regiunea geografică, de prevalența deficienței de iod în populație, precum și de caracteristicile eșantionului de pacienți (vârsta și sexul pacienților, prezența bolii tiroidiene) și alți factori. De exemplu, frecvența hipotiroidismului cauzată de amiodaronă a variat de la 6% în țările caracterizate prin aport scăzut de iod până la 16% cu un aport suficient de iod [5]. Riscul dezvoltării sale a fost mai mare la persoanele în vârstă și la femei, ceea ce a reflectat probabil incidența crescută a bolii tiroidiene la aceste eșantioane de pacienți. De exemplu, la femeile cu autoanticorpi tiroidieni, riscul de a dezvolta hipotiroidism cu amiodaronă a fost de 13 ori mai mare decât la bărbații fără anticorpi antitiroidieni. Hipotiroidismul se dezvoltă de obicei la începutul tratamentului cu amiodaronă și apare rar la mai mult de 18 luni după începerea tratamentului.

Frecvența tirotoxicozei induse de amiodaronă este de 2-12% [5]. Tirotoxicoza se poate dezvolta în orice moment după începerea tratamentului, precum și după întreruperea tratamentului antiaritmic. Spre deosebire de hipotiroidism, este mai frecvent întâlnit cu deficitul de iod în populație (de exemplu, în Europa Centrală) și mai puțin frecvent cu aport adecvat de iod (de exemplu, în Statele Unite și Regatul Unit). Conform studiilor efectuate de endocrinologii americani și europeni, hipotiroidismul prevalează în structura disfuncției tiroidiene în America de Nord (66% din cazuri), iar în Europa - tirotoxicoza (75%) [13]. Cu toate acestea, într-un studiu suficient de mare în Olanda, incidența tirotoxicozei și a hipotiroidismului pentru o medie de 3,3 ani după începerea tratamentului cu amiodaronă la 303 pacienți nu a fost atât de mare și a reprezentat 8%, respectiv 6% [14].

În studiul rus, 133 pacienți în vârstă de 60 de ani, care au primit în medie o amiodaronă de la 1 la mai mult de 13 ani, au prezentat o rată a hipotiroidismului subclinic de 18% (aparent numai 1,5%) și tirotoxicoză 15,8% [15]. La pacienții cu patologia inițială concomitentă a glandei tiroide, frecvența afectării funcției sale față de fondul de administrare a amiodaronei a fost de aproximativ 2 ori mai mare decât la pacienții fără boală tiroidiană. În același timp, într-un alt studiu efectuat la 66 de pacienți care au primit amiodaronă mai mult de 1 an, frecvența hipotiroidismului a fost comparabilă cu cea din studiul anterior (19,2%), dar tirotoxicoza sa dezvoltat mult mai puțin frecvent (5,8%) [7]. Predictorii de tirotoxicoză au fost vârsta mai mică și sexul masculin.

În ciuda variabilității datelor epidemiologice, este evident că tratamentul cu amiodaronă, hipotiroidismul (în primele 3-12 luni) și tirotoxicoza (în orice moment, precum și după întreruperea tratamentului) sunt relativ frecvente. Probabilitatea disfuncției este foarte mare atunci când este inițial deteriorată, prin urmare, în astfel de cazuri, simptomele disfuncției tiroidiene trebuie controlate în mod special atent.

Amiodaronă Hipotiroidism

După cum sa arătat mai sus, aportul de iod conținut în amiodaronă determină suprimarea formării hormonilor tiroidieni (efectul Wolff-Chaikoff). Dacă glanda tiroidă "nu scapă" de acțiunea acestui mecanism, atunci se dezvoltă hipotiroidismul. Un exces de iod poate determina manifestarea unei boli tiroidiene, cum ar fi tiroidita autoimună, ca într-o proporție semnificativă de pacienți cu hipotiroidie indusă de amiodaronă, anticorpi antitiroidieni sunt detectați [12]. În astfel de cazuri, hipofuncția glandei tiroide este de obicei păstrată după eliminarea amiodaronei.

Manifestările clinice ale hipotiroidismului în tratamentul cu amiodaronă sunt tipice pentru această afecțiune și includ oboseală, letargie, intoleranță la rece și piele uscată, dar ruptura este rară. Frecvența goiterului la pacienții cu hipotiroidism este de aproximativ 20% în absența deficienței de iod în regiune, dar în cele mai multe cazuri este determinată înainte de tratamentul cu amiodaronă [16].

La majoritatea pacienților care primesc amiodaronă, simptomele hipotiroidismului sunt absente. Diagnosticul se face pe baza creșterii concentrațiilor serice ale TSH. Cu hipotiroidism aparent, nivelul T4 total și liber este redus. Nivelul T3 nu trebuie utilizat în scopuri de diagnosticare, deoarece poate fi redus la pacienții cu euthyroidism datorită suprimării transformării T4 în T3 prin acțiunea amiodaronei.

Tirotoxicoza cauzată de amiodaronă

Există două variante de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă, care diferă în mecanismele lor de dezvoltare și abordările de tratament [1, 2, 8, 17]. Tyreotoxicoza de tip 1 se dezvoltă la pacienții cu boală tiroidiană, incluzând gură nodulară sau o variantă subclinică de gură toxică difuză. Motivul pentru care se consideră aportul de iod, care face parte din amiodaronă, stimulează sinteza hormonilor tiroidieni. Mecanismul de dezvoltare a acestei variante de tirotoxicoză este identic cu cel al hipertiroidismului în terapia de înlocuire a iodului la pacienții cu gură endemică. În acest sens, tirotoxicoza de tip 1 este mai frecventă în regiunile geografice cu deficit de iod în sol și apă. Tyreotoxicoza de tip 2 se dezvoltă la pacienții care nu suferă de boală tiroidiană și este asociată cu un efect toxic direct al amiodaronei, care determină tiroidita distructivă subacută și eliberarea hormonilor tiroidieni sintetizați în sânge. Există, de asemenea, tireotoxicoză mixtă, care combină caracteristicile ambelor variante. În ultimii ani, unii autori au observat o creștere a frecvenței tirotoxicozei de tip 2, care astăzi este probabil varianta predominantă a hiperfuncției tiroidiene prin utilizarea amiodaronei [18]. Aceste modificări se pot datora unei selecții mai aprofundate a candidaților pentru tratamentul de droguri [18].

Simptomele clasice ale tirotoxicozei (goiter, transpirație, tremor de mână, pierdere în greutate) cu hipertrofie a glandei tiroide cauzate de amiodaronă pot fi exprimate ușor sau deloc [2], în timp ce tulburările cardiovasculare apar în prim plan în imaginea clinică, inclusiv palpitații, întreruperi, dificultăți de respirație la efort. Eventualele manifestări ale tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă includ tulburări de ritm cardiac recurent, cum ar fi fibrilația atrială, dezvoltarea tahicardiei ventriculare, angina crescută sau insuficiența cardiacă [19]. În consecință, în astfel de cazuri este necesar să se determine întotdeauna indicatorii funcției glandei tiroide. Tirotoxicoza poate determina o creștere a ratei de distrugere a factorilor de coagulare a sângelui dependentă de vitamina K, deci ar trebui sugerată cu o creștere inexplicabilă a sensibilității la warfarină la pacienții cu fibrilație atrială care primesc anticoagulante orale în asociere cu amiodaronă [1]. Diagnosticul de tirotoxicoză se stabilește pe baza creșterii nivelului T4 liber și a scăderii concentrației TSH. Conținutul T3 nu este foarte informativ, deoarece poate fi normal.

Pentru a alege tactica corectă de tratament, este necesar să se facă diferențierea tirotoxicozei tip 1 și 2 [2]. După cum sa arătat mai sus, starea inițială a glandei tiroide este importantă, în primul rând, prezența goiterului nodular, care poate fi detectat prin ultrasunete. În anticorpii goi difuzați toxici la receptorul TSH pot fi detectați. În Doppler color la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, fluxul sanguin în glanda tiroidă este normal sau crescut, iar în cazul tirotoxicozei de tip 2, este absent sau scăzut.

Unii autori propun utilizarea pentru diagnosticul diferențial al nivelului de interleukină-6, care este un marker pentru distrugerea glandei tiroide. Conținutul acestui mediator a crescut semnificativ în cazul tiroxicozei de tip 2 și nu sa modificat sau a crescut ușor cu tirotoxicoza de tip I [20]. Cu toate acestea, unele studii nu au confirmat valoarea diagnosticului acestui indicator. În plus, nivelul de interleukină-6 poate crește cu bolile concomitente, cum ar fi insuficiența cardiacă. Sa sugerat că concentrația de interleukină-6 trebuie determinată în dinamică la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2 și la un nivel ridicat al acestui mediator (de exemplu, în timpul abolirii terapiei patogenetice) [21].

Scintigrafia cu 131 I, 99m Tc sau 99m Tc-MIBI este, de asemenea, utilizată pentru diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă. Tyreotoxicoza de tip 1 se caracterizează printr-o acumulare normală sau ridicată a unui medicament radioactiv, în timp ce cu tirotoxicoză de tip 2 este semnificativ redusă ca urmare a distrugerii țesutului tiroidian. Cu toate acestea, unii cercetători nu au confirmat beneficiul scintigrafiei cu 131I în diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză în tratamentul cu amiodaronă [22].

O manifestare a tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă poate fi o reapariție a aritmiilor, o creștere a anginei sau insuficiență cardiacă. Diagnosticul se face pe baza scăderii nivelului TSH și a creșterii concentrației de T4. Diagnosticul diferential al hipertiroidismului 1 (cauzate de iod) și 2 (efect citotoxic al amiodaronei) tipurilor de cont pentru prezenta istoricul bolii tiroidiene, rezultatele cu Doppler color cu ultrasunete si scintigrafiei tiroidiene, nivelul de IL-6.

Tratamentul disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă

Hipotiroidia. Terminarea amiodaronei duce, în multe cazuri, la restabilirea funcției tiroidiene în 2-4 luni [23], deși, în prezența autoanticorpilor, hipotiroidismul persistă de obicei. Recuperarea euthyroidismului poate fi accelerată prin utilizarea pe termen scurt a precloratului de potasiu, inclusiv pe fundalul terapiei continue cu amiodaronă [24,25]. Acest medicament blochează în mod competitiv fluxul de iod în glanda tiroidă și, prin urmare, efectul său inhibitor asupra sintezei hormonilor tiroidieni. Majoritatea autorilor nu recomandă tratamentul cu perclorat de potasiu, având în vedere riscul ridicat de recidivă a hipotiroidismului după retragerea acestuia, precum și posibilitatea unor efecte adverse grave, inclusiv anemia aplastică și sindromul nefrotic [1.23]

La pacienții cu hipotiroidism evident, se recomandă terapia de substituție levothyroxină. Începe cu o doză minimă de 12,5-25 μg / zi, care crește treptat la intervale de 4-6 săptămâni, sub controlul TSH și ECG sau monitorizarea zilnică a ECG [2]. Criterii pentru eficacitatea terapiei de substituție - reducerea simptomelor (dacă există) și normalizarea nivelului TSH. În cazul hipotiroidismului subclinic, tratamentul imediat cu levothyroxină este justificat în prezența anticorpilor antitiroidieni, deoarece în astfel de cazuri există o mare probabilitate de apariție a hipofuncției evidente a glandei tiroide [23]. Dacă nu există autoanticorpi, decizia privind terapia de substituție este luată individual. Monitorizarea constantă a funcției tiroidiene (la fiecare 3 luni) este recomandată. După cum sa indicat mai sus, concentrațiile serice de T4 cresc de obicei cu tratamentul cu amiodaronă. În consecință, reducerea acesteia la limita inferioară a normei în combinație cu creșterea concentrației TSH poate indica necesitatea terapiei de substituție [23].

Tireotoxicoza. Thirotoxicoza indusă de amiodaronă este o afecțiune periculoasă asociată cu creșterea mortalității, în special la pacienții vârstnici cu funcție de ventriculare stânga depreciată [26]. În acest sens, este necesar să se restabilească și să se mențină euthyroidismul cât mai repede posibil. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, este necesar să se acționeze simultan asupra diferitelor mecanisme de afectare tiroidiană, în special la tirotoxicoză severă, cu toate că terapia asociată este însoțită de o creștere a frecvenței reacțiilor adverse. Cu o tiroxicoză ușoară, în special de tip 2, este posibilă restaurarea spontană a funcției tiroidiene după eliminarea amiodaronei. Cu toate acestea, în cazul tiroxicozei de tip 1, probabilitatea unui răspuns la eliminarea amiodaronei este scăzută.

Pentru a suprima sinteza hormonilor tiroidieni la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, medicamentele antithiroidiene sunt utilizate în doze mari (metimazol 40-80 mg sau propiltiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidismul este de obicei restabilit în 6-12 săptămâni. După compensarea în laborator a tirotoxicozei, doza de tireostatică este redusă. În Europa, pentru tratamentul tirotoxicozei de tip 1, se utilizează adesea perclorat de potasiu, care blochează consumul de iod în doza de tiroidă și îmbunătățește răspunsul la tratamentul cu tionamidă. Acest medicament este prescris pentru o perioadă relativ scurtă (2-6 săptămâni) în doze de nu mai mult de 1 g / zi pentru a reduce riscul apariției unor reacții adverse grave [27].

În cazul tirotoxicozei de tip 2 (tiroidită medicamentos distructivă), se utilizează corticosteroizi. Prednisolonul este prescris într-o doză de 40 mg pe zi, care începe să scadă după 2-4 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic. Durata tratamentului este, de obicei, de 3 luni. Starea pacienților se îmbunătățește adesea încă în prima săptămână după începerea terapiei cu corticosteroizi [28]. Thionamidele cu tirotoxicoză de tip 2 nu sunt eficiente. De exemplu, într-un studiu retrospectiv, semnele de hiperfuncționare a glandei tiroide au persistat după 6 săptămâni la 85% dintre pacienții tratați cu tirostatici și doar 24% dintre pacienții cărora li sa administrat prednison [29]. Tratamentul tionamidami justificat la pacienții cu tip 2 tireotoxicoză nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi (probabilitate amestecat forma a bolii), precum și la pacienții care nu au pozvolyaet examen diagnostic diferenția două tipuri de hipertiroidism [8]. În acest din urmă caz, este prescrisă o combinație de tionamidă și prednison și după 2 săptămâni se determină nivelul T3 liber. Dacă se reduce cu 50% (tiroidita distructivă), puteți anula tiroostatica și continuați să luați prednisolon. Cu o scădere a nivelului T3 liber cu mai puțin de 50% (creșterea sintezei hormonilor tiroidieni), terapia tireostatică este continuată și prednisonul este anulat [2].

Cu ineficiența terapiei combinate de medicamente, se efectuează o rezecție subtotală a glandei tiroide sau tiroidectomiei [2]. Deși tratamentul chirurgical este asociat cu o incidență ridicată a complicațiilor, inclusiv a decesului, întârzierea intervenției chirurgicale poate fi asociată cu un risc și mai mare [28]. Un studiu retrospectiv efectuat la Clinica Mayo (USA) [30], indicațiile pentru tratamentul chirurgical la 34 de pacienți cu hipertiroidism cauzate de amiodaronă, au fost terapia ineficiente de droguri (aproximativ o treime din cazuri), necesitatea de a primi în continuare amiodaronă, insuficienta cardiaca decompensata, simptome severe hipertiroidismul și bolile de inimă care necesită o restaurare imediată a funcției tiroidiene. La 80% dintre pacienți, tratamentul cu amiodaronă după intervenție chirurgicală a fost continuat. Tratamentul chirurgical este, de asemenea, justificat de combinația de tirotoxicoză asociată cu amiodaron cu gură toxică nodulară [2]. Tiroidectomia se efectuează de preferință sub anestezie locală [31].

În zonele cu deficiență de iod limită, pacienții cu gură difuză sau nodulară, având o absorbție normală sau crescută a unui radioizotop, în absența efectului terapiei conservative, este indicat tratamentul cu iod radioactiv [2]. În cazul tirotoxicozei de tip 2, această metodă de tratament nu este eficientă [8].

Plasmafereza poate fi utilizată pentru a elimina hormonii tiroidieni din circulație, dar efectul acestui tratament este de obicei tranzitoriu. Utilizarea plasmeferezei este de asemenea împiedicată de costurile ridicate și disponibilitatea redusă [17]. Eficacitatea litiului în tirotoxicoză cauzată de amiodaronă nu a fost dovedită [17].

În cazul hipotiroidismului cauzat de amiodaronă, este indicată terapia de substituție a hormonului tiroidian. Tactica tratamentului cu tirotoxicoză asociată cu amiodaronă depinde de tipul leziunilor tiroidiene. În cazul tirotoxicozei de tip 1, sunt prescrise tirestaticele și cu tirotoxicoză de tip 2, corticosteroizi. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, terapia asociată este justificată. Cu ineficiența terapiei medicamentoase se poate efectua o intervenție chirurgicală.

Amiodaronă originală sau generică

În ultimii ani, atenția cercetătorilor a atras posibilele consecințe ale înlocuirii Cordaronei originale cu generice de amiodaronă. M.Tsadok și colab. [32], într-un studiu retrospectiv, a studiat incidența disfuncției tiroidiene la 2804 și 6278 pacienți cu fibrilație atrială care au primit amiodarona inițială și respectiv medicamente antiaritmice generice. Doza mediană de amiodaronă în ambele grupuri a fost de 200 mg / zi. Frecvența dezvoltării disfuncției tiroidiene nu a fost semnificativ diferită între grupuri (coeficientul de probabilitate 0,97; intervalul de încredere 95% 0,87-1,08). Cu toate acestea, rezultatele unor studii clinice și rapoarte de caz sugerează că înlocuirea medicamentului original, pentru generice poate duce la modificări pronunțate ale nivelurilor substanței active și / sau metabolitul său în sânge și grave consecințe clinice (recurența aritmiei, efectele aritmogene, și chiar moartea) [33]. Cel mai mare pericol este schimbarea frecventă a genericelor de amiodaronă, care pot diferi semnificativ în ceea ce privește proprietățile farmacocinetice. J.Reiffel și P.Kowey [34] au studiat 64 de aritmologi americani de vârf, care au fost rugați să raporteze dacă au observat recurențe de aritmii atunci când au înlocuit medicamentele antiaritmice originale cu medicamentele generice. Aproximativ jumătate dintre aceștia au observat episoade de aritmii (inclusiv fibrilația ventriculară, tahicardia ventriculară, fibrilația atrială și tahicardia pre-atrială), care au fost cu siguranță sau probabil legate de înlocuirea medicamentului inițial. În total, au fost raportate 54 recidive de aritmii, inclusiv 32 de cazuri de înlocuire a Cordarone cu amiodaronă generică. Au murit trei pacienți. În unele cazuri, legătura dintre recurența aritmiilor și înlocuirea unui medicament antiaritmic a fost confirmată prin provocări sau analize repetate ale nivelurilor serice ale medicamentelor din plasmă. Astfel, aproximativ jumătate dintre respondenți au avut probleme cu schimbarea unui medicament antiaritmic și, în toate aceste cazuri, medicamentul original a fost înlocuit cu o copie a acestuia. Potrivit J.Reiffel [35], pentru a înlocui medicamentele antiaritmice nu ar trebui să fie la pacienții cu aritmii amenințătoare de viață, aritmii, care pot provoca pierderea cunoștinței, și în cazurile în care nivelurile crescute de droguri in sange poate duce la o acțiune aritmogen.

Ar trebui amiodarona să fie anulată pentru disfuncția tiroidiană?

În cazul dezvoltării disfuncției tiroidiene, este de dorit să se anuleze amiodarona, care în unele cazuri poate duce la restabilirea euthyroidismului. Cu toate acestea, eliminarea amiodaronei este posibilă și nu este justificată în toate cazurile [28]. În primul rând, amiodarona este adesea singurul medicament care poate controla aritmia. În al doilea rând, amiodarona are un timp de înjumătățire prelungit, deci efectele sale pot persista timp de câteva luni. În consecință, eliminarea medicamentului nu poate conduce la o ameliorare a funcției tiroidiene și la o recădere a aritmiei. În al treilea rând, amiodarona poate acționa ca un antagonist al T3 la nivelul inimii și blochează conversia T4 în T3, prin urmare întreruperea tratamentului poate duce chiar la o creștere a manifestărilor cardiace ale tirotoxicozei. În plus, este destul de dificil să se prevadă consecințele numirii unui nou medicament antiaritmic la un pacient cu tirotoxicoză, ale cărui țesuturi, inclusiv miocardul, sunt saturate cu amiodaronă. În acest sens, la pacienții cu aritmii grave, în special în pericol viața, este mai sigur să nu se anuleze amiodarona, ci să se continue tratamentul cu acest medicament în timpul tratamentului disfuncției tiroidiene. Recomandările Asociației Americane de Tiroidian și Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici 2011 [28] au indicat că decizia de a continua tratamentul cu amiodaronă în caz de tirotoxicoză ar trebui făcută individual, după consultarea unui cardiolog. Experții ruși, care au studiat timp de mulți ani problema disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă, consideră că este adecvată compensarea tirotoxicozei sau terapiei de substituție a hipotiroidismului în timp ce continuă să primească amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau a fost anulat medicamentul este imposibil din alte motive (orice formă de aritmie care apare cu simptome clinice severe, care nu pot fi eliminate folosind terapie anti-aritmică (2). După cum sa indicat mai sus, în cazuri severe, dacă aveți nevoie să restabiliți rapid funcția tiroidiană și ineficiența terapiei medicamentoase, se poate efectua tiroidectomia.

Dezvoltarea hipotiroidismului nu este însoțită de o deteriorare a eficacității antiaritmice a amiodaronei și nu este o indicație pentru anularea acesteia, iar terapia de substituție cu levothyroxină nu duce la reluarea tulburărilor ritmului cardiac [36]. Câteva studii mici au arătat posibilitatea tratamentului eficient al tirotoxicozei în timp ce continuă să primească amiodaronă. De exemplu, S. E. Serdyuk și colab. [7] nu a încetat tratamentul cu acest medicament la 87% dintre pacienții cu tireotoxicoză cauzată de amiodaronă. La acești pacienți, recuperarea euthyroidismului a fost însoțită de o creștere a eficacității antiaritmice a amiodaronei. F.Osman și colab. [37] a remarcat o eficacitate comparabilă a tratamentului pentru tirotoxicoză cauzată de amiodaronă la pacienții care au continuat și au întrerupt tratamentul antiaritmic cu acest medicament. Conform lui S.Eskes și colab. [38], euthyroidismul a fost realizat la toți cei 36 de pacienți cu tirotoxicoză de tip 2 care au suferit o terapie patogenetică cu amiodaronă. F.Bogazzi și colab. [39] într-un studiu pilot a arătat că administrarea continuă a amiodaronei poate întârzia restaurarea euthyroidismului la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2, deși acest fapt trebuie confirmat în studii suplimentare.

Compensarea tirotoxicozei sau a terapiei de substituție pentru hipotiroidism poate fi efectuată pe fundalul administrării continue de amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau dacă medicamentul nu poate fi anulat din alte motive.

Alte Articole Despre Tiroidă

Cortexul suprarenale produce hormoni vitali - glucocorticoizi și mineralocorticoizi. În plus, în acest organ endocrin se produce o cantitate mică de hormoni sexuali.

Tiroidita autoimună este o patologie care afectează în cea mai mare parte femeile în vârstă (45-60 de ani). Patologia se caracterizează prin dezvoltarea unui proces inflamator puternic în zona glandei tiroide.

Androgenii sunt hormoni steroizi care sunt responsabili de principiul masculin: creșterea și funcționarea sistemului reproductiv masculin, menținerea nivelelor normale ale spermatozoizilor și apariția caracteristicilor masculine distincte.