Principal / Studiu

Hipotiroidismul indus de amiodaronă

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă este o încălcare a statutului tiroidian al unui pacient în timpul tratamentului cu medicamentul antiaritmic Cordarone, pe care de multe ori cardiologii îl prescriu. În acest caz, o funcționare defectuoasă a glandei tiroide poate să apară atât după o scurtă perioadă de timp de la începutul aportului de medicament, cât și după anularea amiodaronei. Autorul articolului este Aina Suleymanova. Endocrinolog din Baku și administratorul acestui proiect.

Amiodarona face parte din medicamentul farmacologic conținând iod "Cordarone". Și toate problemele apărute în sfera tiroidiană ca urmare a administrării Kordaronului sunt asociate cu conținutul ridicat de iod din acesta din urmă - luând doar o pilulă de medicament eliberează până la 74 mg de iod în corp!

În articolul "Despre produsele care conțin iod", sa observat deja că un adult are nevoie de aproximativ 150-200 micrograme de iod pe zi. 74 mg este de până la 75.000 mcg de iod. Aceasta este, această doză depășește zilnic 350-500 de ori! Din cauza digestibilității incomplete a supradozajului specificat la scară largă nu se observă, cu toate acestea, în orice caz, este vorba despre un exces de iod și utilizarea prelungită a amiodaronei provoacă dezvoltarea tulburărilor în sinteza hormonilor tiroidieni. Adesea, regimurile de tratament prescrise pentru pacienți sunt legate de doze zilnice mari de medicament.

În plus față de tirotoxicoza indusă de amiodaronă, administrarea cordaronei poate determina hipotiroidism. Conform definiției moderne, orice patologie tiroidiană la pacienții care primesc cordaronă este exprimată prin termenul "tiroapatie indusă de amiodaronă".

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă sau hipotiroidismul?

Administrarea amiodaronei poate avea efecte diferite asupra funcționării glandei tiroide: pe de o parte, există un risc de tirotoxicoză datorită dezvoltării pe bază de iod; pe de altă parte, sinteza hormonilor tiroidieni este perturbată ca urmare a blocării organizării iodului. Acest efect se numește efectul Wolf-Chaykov.

De regulă, în regiunile cu consum zilnic normal al acestui oligoelement, administrarea de amiodaronă determină hipotiroidism. Persoanele cu deficit de consum de iod dezvoltă adesea o stare de hipertiroidism (tirotoxicoză). La rândul său, tirotoxicoza indusă de amiodaronă este împărțită în două tipuri: I și II.

  1. Tipul I se poate dezvolta la pacienții cu anomalie deja prezentă a glandei tiroide (boala Graves într-o formă latentă, noduri în glandă).
  2. Tipul II este declanșat de distrugerea țesutului glandei ca urmare a unui exces de iod.

Sa observat, de asemenea, că femeile în vârstă sunt mai susceptibile de a suferi de hipotiroidism în timp ce iau cordaronă. În plus, un titru ridicat de anticorpi la TPO și anti-TG este, de asemenea, un factor care crește riscul dezvoltării hipotiroidismului indus de amiodaronă.

Clinica de hipotiroidie indusă de amiodaronă și tirotoxicoză nu diferă de clinica hipofuncției și a hiperfuncției glandei tiroide, ca urmare a altor cauze. Când se va observa hipofuncția: pielea uscată, oboseala, căderea părului, răceala, bradiaritmia, constipația, umflarea, pierderea concentrației, somnolența în timpul zilei. Citiți mai multe despre simptomele hipofuncției aici.

Când hiperfuncția: slăbiciune musculară, febră scăzută, tahicardie, tremor de mână, scădere în greutate, creșterea poftei de mâncare, diaree etc. Citiți mai multe despre simptomele hipertiroidismului aici.

Cum se diagnostichează tirapatia indusă de amiodaronă?

Hipotiroidismul în timpul tratamentului cu amiodaronă se dezvoltă de obicei în scurt timp după începerea tratamentului, spre deosebire de tirotoxicoză. La colectarea istoricului, este important să se acorde atenție prezenței patologiei tiroidiene la un pacient, ceea ce crește riscul de tirotoxicoză indusă de amiodaronă.

Aceasta din urmă se caracterizează prin apariția simptomelor în orice moment de la începutul tratamentului cu amiodaronă. Unii pacienți pot dezvolta hipertiroidism chiar și după 1-1,5 ani după întreruperea tratamentului cu acest medicament. În tirotoxicoza de tip I, simultan cu tirotoxicoza, pot să apară exophthalmos și o glandă tiroidă mărită (goiter).

Un studiu de laborator al tirepatiei induse de amiodaronă confirmă prezența hipotiroidismului (TSH crescut și T4 și T3 scăzut sau normal) sau tirotoxicoză (TSH scăzută și T4 și T3 liberă sau normală).

În diagnostic se poate folosi suplimentar scintigrafia și ultrasunetele glandei tiroide. În cazul tipului I, va exista o creștere a volumului glandei și / sau a prezenței nodulilor în țesutul glandei, rata fluxului sanguin poate fi crescută. Scintigrafia cu scleroză va arăta o distribuție inegală a medicamentului cu focare de sechestru crescute.

Tratamentul tirepatiei induse de amiodaronă

Scopul tratamentului în toate cazurile este de a normaliza fundalul hormonal și a reveni la starea de euthyroidism. În unele cazuri, abolirea medicamentului în sine duce la restabilirea euthyroidismului în câteva luni. Din păcate, anularea amiodaronei nu este întotdeauna posibilă, deoarece există cazuri când medicamentul este prescris din motive de sănătate.

Tratamentul cu hipotiroidie se bazează pe terapia de substituție cu tiroxină sintetică, a cărei doză poate depăși dozajul în tratamentul hipotiroidismului în fundalul unei alte patologii. Cu toate acestea, pacientul continuă adesea să efectueze tratament antiaritmic cu cordaronă. Scopul terapiei de substituție este de a normaliza nivelul TSH și de a menține nivelul T4 mai aproape de limita superioară a valorilor normale. Datorită faptului că această categorie de pacienți suferă adesea de patologie cardiacă severă, doza inițială de eutirox este destul de mică (12,5 mcg), doza fiind crescută cu un interval de 4-6 săptămâni.

Tratamentul tirotoxicozei depinde de tipul ei. Tipul I de tirotoxicoză indusă de amiodaronă este întrerupt prin prescrierea unor doze mari de tionamide (propiltiouracil, tirozol). Acest lucru poate necesita o perioadă de timp mult mai mare de la începutul tratamentului până la realizarea euthyroidismului decât în ​​cazul bolii Graves. Cu acest tip de tirotoxicoză, dacă este posibil, este necesar să se întrerupă medicamentul și să se discute cu un cardiolog posibilitatea de a se transfera la un medicament antiaritmic dintr-un alt grup.

Tipul II de tirotoxicoză indusă de amiodaronă, în prezența simptomelor ușoare, nu poate fi tratată (ținută sub observație dinamică). În cazurile severe, pacienții primesc glucocorticoizi timp de aproximativ 3 luni.

În absența efectului tratamentului conservator, precum și în cazurile în care administrarea de doze mari de aceste medicamente este asociată cu progresia insuficienței cardiace, este indicat tratamentul chirurgical.

3.10. Tirepatia indusă de amiodaronă

Amiodarona (cordaron) este utilizat pe scară largă ca agent antiaritmic și în multe situații este medicamentul de alegere și cauzează adesea o serie de modificări ale metabolismului hormonilor tiroidieni și patologiei tiroidiene (Tabelul 3.30).

Amiodarona conține o cantitate mare de iod (39% în greutate) și este un derivat de benzofuran, care este similar cu structura moleculei T4. Când se administrează amiodaronă, se administrează zilnic 7-21 g de iod (necesarul fiziologic de iod este de aproximativ 200 μg). Amiodarona se acumulează în cantități mari în țesutul adipos și ficat; Timpul de înjumătățire al acesteia este de 53 zile sau mai mult și, prin urmare, tiroapatia indusă de amiodaronă poate să apară mult după întreruperea tratamentului.

Amiodarona interferează cu metabolismul și reglarea hormonilor tiroidieni la toate nivelurile. Prin inhibarea deiodinazei de tip 2, aceasta interferează cu conversia T4 la TK în celulele tiroide ale glandei hipofizare, ducând la o scădere a sensibilității hipofizei la hormonii tiroidieni. În acest sens, la mulți pacienți cărora li se administrează amiodaronă, în special la începutul tratamentului, se determină o ușoară creștere a nivelului TSH cu niveluri normale de hormoni tiroidieni (tiroidropinemia hiperhidroză etiroidiană). Cea mai mare problemă clinică este tirotoxicoza indusă de amiodaronă și există două variante ale acestei boli.

Tabel. 3.30. Tirepatia indusă de amiodaronă

Conținutul în cantitate mare de amiodaronă de iod și similaritatea în structură cu molecula de tiroxină

Tirotoxicoza indusă de iod, efectul toxic direct al medicamentului asupra tirozitelor, provocarea progresiei AIT

30-50% dintre pacienții cărora li se administrează amiodaronă

Principalele manifestări clinice

Simptome de tirotoxicoză sau hipotiroidism; adesea asimptomatice

Estimarea funcției tiroidei, scintigrafiei tiroidiene

Hipertirotropinemia euthyroid vs. hipotiroidism adevărat; 1 vs. Tip 2 tirotoxicosis, precum și alte boli care apar cu tirotoxicoză

Creșterea nivelului TSH la T4 normală în timpul tratamentului cu amiodaronă nu necesită tratament; în hipotiroidism, terapia de substituție este indicată. Tyreotoxicoza de tip 1 - un reziduu liniar, terapia 131 sau tiroidectomie după realizarea euthyroidismului; tip 2 tirotoxicoză - glucocorticoizi, cu absență pe termen lung și recurență - tiroidectomie

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă de tip 1 (AmIT-1) se dezvoltă ca rezultat al aportului de iod în exces, de fapt, vorbim de tirotoxicoză indusă de iod. Ea apare pe fundalul gutului multinodular preexistent și al autonomiei funcționale a glandei tiroide sau este vorba despre inducerea manifestării BG. Amiodarona indusă de tirotoxicoza de tip 2 (AmIT-2) este mult mai frecventă și se datorează efectului toxic direct al amiodaronei asupra tirocitelor, ca urmare a dezvoltării tiroiditei specifice cu tirotoxicoză distructivă și faza caracteristică a fazei sale. În cele din urmă, hipotiroidismul se poate dezvolta ca urmare a administrării de amiodaronă; deoarece este cel mai frecvent la femeile cu un transport preexistent de AT-TPO, se pare că este vorba de inducerea progresiei iodului în exces a AIT.

Unele modificări ale glandei tiroide apar, mai devreme sau mai târziu, la 30-50% dintre pacienții cărora li se administrează amiodaronă. Cel mai adesea vorbim despre hipertirotropinemia euthyroidă, care nu necesită măsuri terapeutice active. În regiunile cu aport de iod normal și ridicat, hipotiroidismul indus de amiodaronă este relativ frecvent, iar în regiunile cu deficit de iod apare tirotoxicoza indusă de amiodaronă.

Determinată de starea funcțională a glandei tiroide. Hipotiroidismul cel mai adesea nu are manifestări clinice specifice și este stabilit în procesul de evaluare dinamică a funcției tiroidiene în timpul administrării amiodaronei. AmIT-2 are cel mai adesea simptome clinice destul de slabe, datorită faptului că simptomele cardio-vasculare ale tirotoxicozei sunt șterse în timpul tratamentului cu amiodaronă. Aici apar simptome cum ar fi pierderea in greutate si slabiciunea musculara. La 80% dintre pacienții care primesc amiodaronă, indiferent de funcția tiroidei, pofta de mâncare este redusă. Imaginea clinică a AmIT-1 mai puțin obișnuită este mai strălucitoare.

La pacienții cărora li se administrează amiodaronă, trebuie efectuată o evaluare a funcției tiroidiene la fiecare 6 luni. În acest proces, aceste sau alte modificări ale funcției tiroidei sunt cel mai frecvent detectate. Tirapatia indusă de amiodaronă poate să apară la un an după întreruperea tratamentului, ceea ce necesită un studiu atent al istoricului oricărui pacient cu tirocoxicoză. O atenție deosebită în acest sens trebuie acordată pacienților vârstnici cu aritmii cardiace. Când se detectează o tirotoxicoză la un pacient, se prezintă scintigrafie a glandei tiroide care va permite diferențierea AmIT-1 și AmIT-2 (Tabelul 3.29). În plus, o caracteristică caracteristică a acesteia din urmă este o creștere semnificativă a nivelului de T4 liber - adesea mai mare de 60-80 pmol / l (norma este de 11-21 pmol / l), cu o imagine clinică paradoxal slabă. Nivelul TZ liber, în același timp, din cauza unei încălcări a conversiei T4 crește foarte moderat.

În timpul tratamentului cu amiodaronă, se întâlnește adesea hipertirotropinemia euthyroidă, caracterizată printr-o ușoară creștere a nivelurilor de TSH la T4 normală. În cazul hipotiroidismului indus de amiodaronă, apare o scădere semnificativă a T4, care necesită numirea terapiei de substituție. Diagnosticarea diferențială a AmIT-1 și AmIT-2 se bazează pe date din scintigrafia tiroidiană (Tabelul 3.31).

Tabel. 3.31. Diagnosticul diferențial al tipurilor de tirotoxicoză indusă de amiodaronă

Hipotiroidismul cauzat de medicamente și alte substanțe exogene (E03.2)

Versiune: Manual de Boli MedElement

Informații generale

Scurtă descriere

clasificare

Etiologie și patogeneză


etiologie

Amiodarona conține o cantitate mare de iod (39% din greutate); un comprimat (200 mg) de medicament conține 74 mg de iod, metabolismul cărora eliberează aproximativ 7 mg de iod pe zi. Când primiți amiodaronă, se administrează zilnic 7-21 g de iod (necesarul fiziologic de iod este de aproximativ 200 μg).
Amiodarona se acumulează în cantități mari în țesutul adipos și ficat. Timpul de înjumătățire al medicamentelor este de 53 zile sau mai mult și, prin urmare, tirapatia indusă de amiodaronă poate să apară mult după întreruperea tratamentului.
Ca tratament pentru aritmii ventriculare amenințătoare de viață, amiodarona a fost aprobată pentru utilizare în 1985. Amiodarona este, de asemenea, eficace în tratamentul tahicardiei supraventriculare paroxistice, a fibrilației atriale și a flutterului atrial. Utilizarea medicamentului reduce riscul de mortalitate cardiovasculară și crește rata de supraviețuire a pacienților cu insuficiență cardiacă.


patogenia

Amiodarona interferează cu metabolismul și reglarea hormonilor tiroidieni la toate nivelurile. Prin inhibarea deiodinazei de tip 2, aceasta perturbă conversia T.4 și tW în celulele tiroidiene ale glandei hipofizare, ducând la o scădere a sensibilității glandei pituitare la hormonii tiroidieni. La mulți pacienți care primesc amiodaronă, în special la începutul tratamentului, se determină o ușoară creștere a nivelului TSH cu niveluri normale de hormoni tiroidieni (hipertirotropinemia euthyroidă).

Disfuncție tiroidiană cauzată de amiodaronă

Postat pe:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Siridenko 2
1 Departamentul de Terapie și Boli Profesionale ale Primului MGMU le. IM Sechenov, Departamentul de Medicină Interna, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat din Moscova MVLomonosova, 2 Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale Se discută tactica diagnosticării și tratamentului disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă.
Cuvinte cheie. Amiodaronă, hipotiroidism, tirotoxicoză.

Amiodarona de peste 40 de ani, este încă una dintre cele mai eficiente medicamente antiaritmice si utilizate pe scara larga pentru tratamentul atat supraventriculare (fibrilatie atriala in special) si ventriculare aritmii cardiace. Amiodarona blochează canalele de potasiu (efect de clasa III), determină o prelungire uniformă a repolarizării miocardice și crește durata perioadei refractare a majorității țesuturilor cardiace. Mai mult decât atât, blochează canalele de sodiu (efect de clasa I) și de a reduce conductivitatea inimii, are un efect de blocare necompetitiv b-adrenoreceptorilor (II efect de clasă) și inhibă canalele de calciu lente (IV efect de clasă). Particularitatea amiodaronei este aritmogenicitatea scăzută, ceea ce o deosebește de cele mai multe medicamente antiaritmice. În același timp, amiodarona provoacă diferite efecte extracardice, în principal modificări ale funcției tiroidiene, observate la 15-20% dintre pacienți [1]. Când apar, medicul întotdeauna se confruntă cu o dilemă dificilă: trebuie amiodaronă să fie anulată sau puteți continua tratamentul pe fondul tratamentului antitiroidic sau hormon de substituție? Un număr mare de publicații interne și externe dedicate disfuncției tiroidiene induse de amiodaronă demonstrează interesul continuu față de această problemă [2-4].

Care sunt mecanismele de modificare a funcției tiroidiene prin amiodaronă?

Molecula de amiodaronă este similară cu cea a tiroxinei (T4) și conține 37% iod (adică aproximativ 75 mg iod este conținut într-o tabletă de 200 mg). Când amiodarona este metabolizată în ficat, se eliberează aproximativ 10% iod. Astfel, în funcție de doza (200-600 mg / zi), cantitatea de iod liber care intră în organism atinge 7,2-20 mg / zi, în mod semnificativ mai mare decât consumul zilnic recomandat de OMS (0,15-0,3 mg / zi). Încărcarea ridicată cu iod determină suprimarea protectoare a formării și eliberării efectului T4 și T3 (efect Wolff-Chaikoff) în primele două săptămâni după începerea tratamentului cu amiodaronă. Cu toate acestea, în cele din urmă, glanda tiroidă "scapă" de acțiunea acestui mecanism, ceea ce permite evitarea dezvoltării hipotiroidismului. Concentrația de T4 este normalizată sau chiar crescută. Amiodarona inhibă de asemenea tip 5'-monodeiodinase I și suprimă conversia T4 la triiodotironina (T3) în țesuturile periferice, în principal glanda ficatului și tiroidei, și, de asemenea, reduce clearance-ul T4 și T3 invers. Ca urmare, concentrațiile plasmatice de T4 liber și T3 inversă cresc, iar concentrația de T3 scade cu 20-25%. Efectul inhibitor persistă în timpul tratamentului cu amiodaronă și timp de mai multe luni după întreruperea tratamentului. De asemenea, amiodarona inhibă hipofizo 5'-deiodinase tip II, ceea ce conduce la o reducere a conținutului T3 hormonului glandei pituitare și creșterea serică de stimulare a tiroidei (TSH), printr-un mecanism de feedback [5]. Amiodarona blochează intrarea hormonilor tiroidieni din plasmă în țesuturi, în special în ficat. Aceasta reduce concentrația intracelulară a T4 și, în consecință, formarea T3. Dezетиilamidogarona - metabolitul activ al amiodaronei - blochează interacțiunea T3 cu receptorii celulari. În plus, amiodarona și dezielamidarona pot avea un efect toxic direct asupra celulelor foliculare ale glandei tiroide.

Modificările nivelurilor de hormoni tiroidieni și TSH sunt observate deja în primele zile după administrarea amiodaronei [6]. Medicamentul nu afectează conținutul de globulină care leagă tiroxina, prin urmare, concentrațiile hormonilor tiroidieni totali și liberi se modifică în mod unidirecțional. În termen de 10 zile de la începerea tratamentului, se înregistrează o creștere semnificativă a nivelului TSH și T3 invers (aproximativ 2 ori) și puțin mai târziu - T4, în timp ce concentrația T3 totală scade. La o dată ulterioară (> 3 luni), concentrația de T4 este cu aproximativ 40% mai mare decât cea inițială, iar nivelul TSH este normalizat. În cazul tratamentului pe termen lung, concentrațiile T3 totale și libere sunt reduse sau sunt la limita inferioară a normei (Tabelul 1) [5]. Aceste tulburări nu necesită corectare, iar diagnosticul de tirotoxicoză indusă de amiodaronă nu trebuie să se bazeze doar pe detectarea nivelurilor ridicate de tiroxină [2].

Disfuncția Mecanisme tiroidiene cauzate amiodaronă includ iod impact, o componentă a medicamentului precum și alte efecte ale amiodaronei și a metabolitului (T4 blocada conversie T3 și clearance-ul T4 supresie primirea de hormoni tiroidieni în țesuturi, efectul direct asupra celulelor foliculare ale tiroidei glanda).

Tabelul 1. Modificări ale nivelurilor hormonului tiroidian în timpul tratamentului cu amiodaronă

Cât de des pentru a controla funcția tiroidiană în timpul tratamentului cu amiodaronă?

Toți pacienții, înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă, trebuie să determine indicatorii funcției tiroidiene, anticorpii tiroidieni ai peroxidazei, precum și o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide [1,2]. Nivelurile serice ale TSH, T4 liber și T3, este recomandabil să se măsoare din nou după 3 luni. La pacienții cu euthyroidism, valorile hormonale în această perioadă sunt utilizate ca valori de referință pentru comparații viitoare. Ulterior, la fiecare 6 luni, concentrația serică a TSH trebuie monitorizată, în timp ce alte niveluri de hormoni sunt măsurate numai în cazul în care conținutul TSH este anormal sau există semne clinice de disfuncție tiroidiană. Nu este necesară determinarea titrurilor de anticorpi față de glanda tiroidă dinamică, deoarece amiodarona nu provoacă tulburări autoimune sau le provoacă extrem de rar. Schimbările de bază ale hormonului tiroidian și ale TSH, precum și prezența autoanticorpilor, cresc riscul disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă [7,8]. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți cu disfuncție glandă tiroidă cauzată de amiodaronă nu prezintă semne funcționale sau structurale ale înfrângerii sale înainte de tratamentul cu acest medicament. Durata tratamentului cu amiodaronă și doza cumulată de medicament, aparent, nu sunt predictori ai dezvoltării disfuncției tiroidiene [9].

Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică normală, medicii adesea nu respectă recomandările pentru monitorizarea funcției glandei tiroide în timpul tratamentului cu amiodaronă. De exemplu, potrivit unui studiu efectuat în Noua Zeelandă, indicatorii de funcție a tiroidei au fost măsurați la 61% dintre pacienții care au început tratamentul cu amiodaronă în spital și după 6 și 12 luni numai la 32% și 35% dintre pacienții care au continuat terapia [10]. Date similare sunt citate de autori americani [11]. În acest studiu, frecvența inițială a determinării indicatorilor funcției tiroidiene înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă în clinica universitară a depășit 80%, totuși în dinamică, monitorizarea indicatorilor relevanți cu intervale recomandate a fost efectuată doar la 20% dintre pacienți.

Înainte de tratamentul cu amiodaronă, trebuie să se determine indicatorii funcției tiroidiene și anticorpii pentru tiroperoxidază și trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide. În timpul tratamentului, este necesar să se monitorizeze nivelul TSH la fiecare 6 luni. Creșterea nivelurilor de tiroxină cu tratamentul cu amiodaronă nu este în sine un criteriu pentru diagnosticarea tirotoxicozei.

Epidemiologia disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă

Tratamentul cu amiodaronă poate fi complicat atât de hipotiroidism, cât și de tirotoxicoză. Datele privind frecvența disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă variază destul de mult (în medie 14-18%) [2]. Se pare că acest lucru se datorează faptului că depinde de regiunea geografică, de prevalența deficienței de iod în populație, precum și de caracteristicile eșantionului de pacienți (vârsta și sexul pacienților, prezența bolii tiroidiene) și alți factori. De exemplu, frecvența hipotiroidismului cauzată de amiodaronă a variat de la 6% în țările caracterizate prin aport scăzut de iod până la 16% cu un aport suficient de iod [5]. Riscul dezvoltării sale a fost mai mare la persoanele în vârstă și la femei, ceea ce a reflectat probabil incidența crescută a bolii tiroidiene la aceste eșantioane de pacienți. De exemplu, la femeile cu autoanticorpi tiroidieni, riscul de a dezvolta hipotiroidism cu amiodaronă a fost de 13 ori mai mare decât la bărbații fără anticorpi antitiroidieni. Hipotiroidismul se dezvoltă de obicei la începutul tratamentului cu amiodaronă și apare rar la mai mult de 18 luni după începerea tratamentului.

Frecvența tirotoxicozei induse de amiodaronă este de 2-12% [5]. Tirotoxicoza se poate dezvolta în orice moment după începerea tratamentului, precum și după întreruperea tratamentului antiaritmic. Spre deosebire de hipotiroidism, este mai frecvent întâlnit cu deficitul de iod în populație (de exemplu, în Europa Centrală) și mai puțin frecvent cu aport adecvat de iod (de exemplu, în Statele Unite și Regatul Unit). Conform studiilor efectuate de endocrinologii americani și europeni, hipotiroidismul prevalează în structura disfuncției tiroidiene în America de Nord (66% din cazuri), iar în Europa - tirotoxicoza (75%) [13]. Cu toate acestea, într-un studiu suficient de mare în Olanda, incidența tirotoxicozei și a hipotiroidismului pentru o medie de 3,3 ani după începerea tratamentului cu amiodaronă la 303 pacienți nu a fost atât de mare și a reprezentat 8%, respectiv 6% [14].

În studiul rus, 133 pacienți în vârstă de 60 de ani, care au primit în medie o amiodaronă de la 1 la mai mult de 13 ani, au prezentat o rată a hipotiroidismului subclinic de 18% (aparent numai 1,5%) și tirotoxicoză 15,8% [15]. La pacienții cu patologia inițială concomitentă a glandei tiroide, frecvența afectării funcției sale față de fondul de administrare a amiodaronei a fost de aproximativ 2 ori mai mare decât la pacienții fără boală tiroidiană. În același timp, într-un alt studiu efectuat la 66 de pacienți care au primit amiodaronă mai mult de 1 an, frecvența hipotiroidismului a fost comparabilă cu cea din studiul anterior (19,2%), dar tirotoxicoza sa dezvoltat mult mai puțin frecvent (5,8%) [7]. Predictorii de tirotoxicoză au fost vârsta mai mică și sexul masculin.

În ciuda variabilității datelor epidemiologice, este evident că tratamentul cu amiodaronă, hipotiroidismul (în primele 3-12 luni) și tirotoxicoza (în orice moment, precum și după întreruperea tratamentului) sunt relativ frecvente. Probabilitatea disfuncției este foarte mare atunci când este inițial deteriorată, prin urmare, în astfel de cazuri, simptomele disfuncției tiroidiene trebuie controlate în mod special atent.

Amiodaronă Hipotiroidism

După cum sa arătat mai sus, aportul de iod conținut în amiodaronă determină suprimarea formării hormonilor tiroidieni (efectul Wolff-Chaikoff). Dacă glanda tiroidă "nu scapă" de acțiunea acestui mecanism, atunci se dezvoltă hipotiroidismul. Un exces de iod poate determina manifestarea unei boli tiroidiene, cum ar fi tiroidita autoimună, ca într-o proporție semnificativă de pacienți cu hipotiroidie indusă de amiodaronă, anticorpi antitiroidieni sunt detectați [12]. În astfel de cazuri, hipofuncția glandei tiroide este de obicei păstrată după eliminarea amiodaronei.

Manifestările clinice ale hipotiroidismului în tratamentul cu amiodaronă sunt tipice pentru această afecțiune și includ oboseală, letargie, intoleranță la rece și piele uscată, dar ruptura este rară. Frecvența goiterului la pacienții cu hipotiroidism este de aproximativ 20% în absența deficienței de iod în regiune, dar în cele mai multe cazuri este determinată înainte de tratamentul cu amiodaronă [16].

La majoritatea pacienților care primesc amiodaronă, simptomele hipotiroidismului sunt absente. Diagnosticul se face pe baza creșterii concentrațiilor serice ale TSH. Cu hipotiroidism aparent, nivelul T4 total și liber este redus. Nivelul T3 nu trebuie utilizat în scopuri de diagnosticare, deoarece poate fi redus la pacienții cu euthyroidism datorită suprimării transformării T4 în T3 prin acțiunea amiodaronei.

Tirotoxicoza cauzată de amiodaronă

Există două variante de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă, care diferă în mecanismele lor de dezvoltare și abordările de tratament [1, 2, 8, 17]. Tyreotoxicoza de tip 1 se dezvoltă la pacienții cu boală tiroidiană, incluzând gură nodulară sau o variantă subclinică de gură toxică difuză. Motivul pentru care se consideră aportul de iod, care face parte din amiodaronă, stimulează sinteza hormonilor tiroidieni. Mecanismul de dezvoltare a acestei variante de tirotoxicoză este identic cu cel al hipertiroidismului în terapia de înlocuire a iodului la pacienții cu gură endemică. În acest sens, tirotoxicoza de tip 1 este mai frecventă în regiunile geografice cu deficit de iod în sol și apă. Tyreotoxicoza de tip 2 se dezvoltă la pacienții care nu suferă de boală tiroidiană și este asociată cu un efect toxic direct al amiodaronei, care determină tiroidita distructivă subacută și eliberarea hormonilor tiroidieni sintetizați în sânge. Există, de asemenea, tireotoxicoză mixtă, care combină caracteristicile ambelor variante. În ultimii ani, unii autori au observat o creștere a frecvenței tirotoxicozei de tip 2, care astăzi este probabil varianta predominantă a hiperfuncției tiroidiene prin utilizarea amiodaronei [18]. Aceste modificări se pot datora unei selecții mai aprofundate a candidaților pentru tratamentul de droguri [18].

Simptomele clasice ale tirotoxicozei (goiter, transpirație, tremor de mână, pierdere în greutate) cu hipertrofie a glandei tiroide cauzate de amiodaronă pot fi exprimate ușor sau deloc [2], în timp ce tulburările cardiovasculare apar în prim plan în imaginea clinică, inclusiv palpitații, întreruperi, dificultăți de respirație la efort. Eventualele manifestări ale tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă includ tulburări de ritm cardiac recurent, cum ar fi fibrilația atrială, dezvoltarea tahicardiei ventriculare, angina crescută sau insuficiența cardiacă [19]. În consecință, în astfel de cazuri este necesar să se determine întotdeauna indicatorii funcției glandei tiroide. Tirotoxicoza poate determina o creștere a ratei de distrugere a factorilor de coagulare a sângelui dependentă de vitamina K, deci ar trebui sugerată cu o creștere inexplicabilă a sensibilității la warfarină la pacienții cu fibrilație atrială care primesc anticoagulante orale în asociere cu amiodaronă [1]. Diagnosticul de tirotoxicoză se stabilește pe baza creșterii nivelului T4 liber și a scăderii concentrației TSH. Conținutul T3 nu este foarte informativ, deoarece poate fi normal.

Pentru a alege tactica corectă de tratament, este necesar să se facă diferențierea tirotoxicozei tip 1 și 2 [2]. După cum sa arătat mai sus, starea inițială a glandei tiroide este importantă, în primul rând, prezența goiterului nodular, care poate fi detectat prin ultrasunete. În anticorpii goi difuzați toxici la receptorul TSH pot fi detectați. În Doppler color la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, fluxul sanguin în glanda tiroidă este normal sau crescut, iar în cazul tirotoxicozei de tip 2, este absent sau scăzut.

Unii autori propun utilizarea pentru diagnosticul diferențial al nivelului de interleukină-6, care este un marker pentru distrugerea glandei tiroide. Conținutul acestui mediator a crescut semnificativ în cazul tiroxicozei de tip 2 și nu sa modificat sau a crescut ușor cu tirotoxicoza de tip I [20]. Cu toate acestea, unele studii nu au confirmat valoarea diagnosticului acestui indicator. În plus, nivelul de interleukină-6 poate crește cu bolile concomitente, cum ar fi insuficiența cardiacă. Sa sugerat că concentrația de interleukină-6 trebuie determinată în dinamică la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2 și la un nivel ridicat al acestui mediator (de exemplu, în timpul abolirii terapiei patogenetice) [21].

Scintigrafia cu 131 I, 99m Tc sau 99m Tc-MIBI este, de asemenea, utilizată pentru diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă. Tyreotoxicoza de tip 1 se caracterizează printr-o acumulare normală sau ridicată a unui medicament radioactiv, în timp ce cu tirotoxicoză de tip 2 este semnificativ redusă ca urmare a distrugerii țesutului tiroidian. Cu toate acestea, unii cercetători nu au confirmat beneficiul scintigrafiei cu 131I în diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză în tratamentul cu amiodaronă [22].

O manifestare a tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă poate fi o reapariție a aritmiilor, o creștere a anginei sau insuficiență cardiacă. Diagnosticul se face pe baza scăderii nivelului TSH și a creșterii concentrației de T4. Diagnosticul diferential al hipertiroidismului 1 (cauzate de iod) și 2 (efect citotoxic al amiodaronei) tipurilor de cont pentru prezenta istoricul bolii tiroidiene, rezultatele cu Doppler color cu ultrasunete si scintigrafiei tiroidiene, nivelul de IL-6.

Tratamentul disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă

Hipotiroidia. Terminarea amiodaronei duce, în multe cazuri, la restabilirea funcției tiroidiene în 2-4 luni [23], deși, în prezența autoanticorpilor, hipotiroidismul persistă de obicei. Recuperarea euthyroidismului poate fi accelerată prin utilizarea pe termen scurt a precloratului de potasiu, inclusiv pe fundalul terapiei continue cu amiodaronă [24,25]. Acest medicament blochează în mod competitiv fluxul de iod în glanda tiroidă și, prin urmare, efectul său inhibitor asupra sintezei hormonilor tiroidieni. Majoritatea autorilor nu recomandă tratamentul cu perclorat de potasiu, având în vedere riscul ridicat de recidivă a hipotiroidismului după retragerea acestuia, precum și posibilitatea unor efecte adverse grave, inclusiv anemia aplastică și sindromul nefrotic [1.23]

La pacienții cu hipotiroidism evident, se recomandă terapia de substituție levothyroxină. Începe cu o doză minimă de 12,5-25 μg / zi, care crește treptat la intervale de 4-6 săptămâni, sub controlul TSH și ECG sau monitorizarea zilnică a ECG [2]. Criterii pentru eficacitatea terapiei de substituție - reducerea simptomelor (dacă există) și normalizarea nivelului TSH. În cazul hipotiroidismului subclinic, tratamentul imediat cu levothyroxină este justificat în prezența anticorpilor antitiroidieni, deoarece în astfel de cazuri există o mare probabilitate de apariție a hipofuncției evidente a glandei tiroide [23]. Dacă nu există autoanticorpi, decizia privind terapia de substituție este luată individual. Monitorizarea constantă a funcției tiroidiene (la fiecare 3 luni) este recomandată. După cum sa indicat mai sus, concentrațiile serice de T4 cresc de obicei cu tratamentul cu amiodaronă. În consecință, reducerea acesteia la limita inferioară a normei în combinație cu creșterea concentrației TSH poate indica necesitatea terapiei de substituție [23].

Tireotoxicoza. Thirotoxicoza indusă de amiodaronă este o afecțiune periculoasă asociată cu creșterea mortalității, în special la pacienții vârstnici cu funcție de ventriculare stânga depreciată [26]. În acest sens, este necesar să se restabilească și să se mențină euthyroidismul cât mai repede posibil. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, este necesar să se acționeze simultan asupra diferitelor mecanisme de afectare tiroidiană, în special la tirotoxicoză severă, cu toate că terapia asociată este însoțită de o creștere a frecvenței reacțiilor adverse. Cu o tiroxicoză ușoară, în special de tip 2, este posibilă restaurarea spontană a funcției tiroidiene după eliminarea amiodaronei. Cu toate acestea, în cazul tiroxicozei de tip 1, probabilitatea unui răspuns la eliminarea amiodaronei este scăzută.

Pentru a suprima sinteza hormonilor tiroidieni la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, medicamentele antithiroidiene sunt utilizate în doze mari (metimazol 40-80 mg sau propiltiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidismul este de obicei restabilit în 6-12 săptămâni. După compensarea în laborator a tirotoxicozei, doza de tireostatică este redusă. În Europa, pentru tratamentul tirotoxicozei de tip 1, se utilizează adesea perclorat de potasiu, care blochează consumul de iod în doza de tiroidă și îmbunătățește răspunsul la tratamentul cu tionamidă. Acest medicament este prescris pentru o perioadă relativ scurtă (2-6 săptămâni) în doze de nu mai mult de 1 g / zi pentru a reduce riscul apariției unor reacții adverse grave [27].

În cazul tirotoxicozei de tip 2 (tiroidită medicamentos distructivă), se utilizează corticosteroizi. Prednisolonul este prescris într-o doză de 40 mg pe zi, care începe să scadă după 2-4 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic. Durata tratamentului este, de obicei, de 3 luni. Starea pacienților se îmbunătățește adesea încă în prima săptămână după începerea terapiei cu corticosteroizi [28]. Thionamidele cu tirotoxicoză de tip 2 nu sunt eficiente. De exemplu, într-un studiu retrospectiv, semnele de hiperfuncționare a glandei tiroide au persistat după 6 săptămâni la 85% dintre pacienții tratați cu tirostatici și doar 24% dintre pacienții cărora li sa administrat prednison [29]. Tratamentul tionamidami justificat la pacienții cu tip 2 tireotoxicoză nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi (probabilitate amestecat forma a bolii), precum și la pacienții care nu au pozvolyaet examen diagnostic diferenția două tipuri de hipertiroidism [8]. În acest din urmă caz, este prescrisă o combinație de tionamidă și prednison și după 2 săptămâni se determină nivelul T3 liber. Dacă se reduce cu 50% (tiroidita distructivă), puteți anula tiroostatica și continuați să luați prednisolon. Cu o scădere a nivelului T3 liber cu mai puțin de 50% (creșterea sintezei hormonilor tiroidieni), terapia tireostatică este continuată și prednisonul este anulat [2].

Cu ineficiența terapiei combinate de medicamente, se efectuează o rezecție subtotală a glandei tiroide sau tiroidectomiei [2]. Deși tratamentul chirurgical este asociat cu o incidență ridicată a complicațiilor, inclusiv a decesului, întârzierea intervenției chirurgicale poate fi asociată cu un risc și mai mare [28]. Un studiu retrospectiv efectuat la Clinica Mayo (USA) [30], indicațiile pentru tratamentul chirurgical la 34 de pacienți cu hipertiroidism cauzate de amiodaronă, au fost terapia ineficiente de droguri (aproximativ o treime din cazuri), necesitatea de a primi în continuare amiodaronă, insuficienta cardiaca decompensata, simptome severe hipertiroidismul și bolile de inimă care necesită o restaurare imediată a funcției tiroidiene. La 80% dintre pacienți, tratamentul cu amiodaronă după intervenție chirurgicală a fost continuat. Tratamentul chirurgical este, de asemenea, justificat de combinația de tirotoxicoză asociată cu amiodaron cu gură toxică nodulară [2]. Tiroidectomia se efectuează de preferință sub anestezie locală [31].

În zonele cu deficiență de iod limită, pacienții cu gură difuză sau nodulară, având o absorbție normală sau crescută a unui radioizotop, în absența efectului terapiei conservative, este indicat tratamentul cu iod radioactiv [2]. În cazul tirotoxicozei de tip 2, această metodă de tratament nu este eficientă [8].

Plasmafereza poate fi utilizată pentru a elimina hormonii tiroidieni din circulație, dar efectul acestui tratament este de obicei tranzitoriu. Utilizarea plasmeferezei este de asemenea împiedicată de costurile ridicate și disponibilitatea redusă [17]. Eficacitatea litiului în tirotoxicoză cauzată de amiodaronă nu a fost dovedită [17].

În cazul hipotiroidismului cauzat de amiodaronă, este indicată terapia de substituție a hormonului tiroidian. Tactica tratamentului cu tirotoxicoză asociată cu amiodaronă depinde de tipul leziunilor tiroidiene. În cazul tirotoxicozei de tip 1, sunt prescrise tirestaticele și cu tirotoxicoză de tip 2, corticosteroizi. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, terapia asociată este justificată. Cu ineficiența terapiei medicamentoase se poate efectua o intervenție chirurgicală.

Amiodaronă originală sau generică

În ultimii ani, atenția cercetătorilor a atras posibilele consecințe ale înlocuirii Cordaronei originale cu generice de amiodaronă. M.Tsadok și colab. [32], într-un studiu retrospectiv, a studiat incidența disfuncției tiroidiene la 2804 și 6278 pacienți cu fibrilație atrială care au primit amiodarona inițială și respectiv medicamente antiaritmice generice. Doza mediană de amiodaronă în ambele grupuri a fost de 200 mg / zi. Frecvența dezvoltării disfuncției tiroidiene nu a fost semnificativ diferită între grupuri (coeficientul de probabilitate 0,97; intervalul de încredere 95% 0,87-1,08). Cu toate acestea, rezultatele unor studii clinice și rapoarte de caz sugerează că înlocuirea medicamentului original, pentru generice poate duce la modificări pronunțate ale nivelurilor substanței active și / sau metabolitul său în sânge și grave consecințe clinice (recurența aritmiei, efectele aritmogene, și chiar moartea) [33]. Cel mai mare pericol este schimbarea frecventă a genericelor de amiodaronă, care pot diferi semnificativ în ceea ce privește proprietățile farmacocinetice. J.Reiffel și P.Kowey [34] au studiat 64 de aritmologi americani de vârf, care au fost rugați să raporteze dacă au observat recurențe de aritmii atunci când au înlocuit medicamentele antiaritmice originale cu medicamentele generice. Aproximativ jumătate dintre aceștia au observat episoade de aritmii (inclusiv fibrilația ventriculară, tahicardia ventriculară, fibrilația atrială și tahicardia pre-atrială), care au fost cu siguranță sau probabil legate de înlocuirea medicamentului inițial. În total, au fost raportate 54 recidive de aritmii, inclusiv 32 de cazuri de înlocuire a Cordarone cu amiodaronă generică. Au murit trei pacienți. În unele cazuri, legătura dintre recurența aritmiilor și înlocuirea unui medicament antiaritmic a fost confirmată prin provocări sau analize repetate ale nivelurilor serice ale medicamentelor din plasmă. Astfel, aproximativ jumătate dintre respondenți au avut probleme cu schimbarea unui medicament antiaritmic și, în toate aceste cazuri, medicamentul original a fost înlocuit cu o copie a acestuia. Potrivit J.Reiffel [35], pentru a înlocui medicamentele antiaritmice nu ar trebui să fie la pacienții cu aritmii amenințătoare de viață, aritmii, care pot provoca pierderea cunoștinței, și în cazurile în care nivelurile crescute de droguri in sange poate duce la o acțiune aritmogen.

Ar trebui amiodarona să fie anulată pentru disfuncția tiroidiană?

În cazul dezvoltării disfuncției tiroidiene, este de dorit să se anuleze amiodarona, care în unele cazuri poate duce la restabilirea euthyroidismului. Cu toate acestea, eliminarea amiodaronei este posibilă și nu este justificată în toate cazurile [28]. În primul rând, amiodarona este adesea singurul medicament care poate controla aritmia. În al doilea rând, amiodarona are un timp de înjumătățire prelungit, deci efectele sale pot persista timp de câteva luni. În consecință, eliminarea medicamentului nu poate conduce la o ameliorare a funcției tiroidiene și la o recădere a aritmiei. În al treilea rând, amiodarona poate acționa ca un antagonist al T3 la nivelul inimii și blochează conversia T4 în T3, prin urmare întreruperea tratamentului poate duce chiar la o creștere a manifestărilor cardiace ale tirotoxicozei. În plus, este destul de dificil să se prevadă consecințele numirii unui nou medicament antiaritmic la un pacient cu tirotoxicoză, ale cărui țesuturi, inclusiv miocardul, sunt saturate cu amiodaronă. În acest sens, la pacienții cu aritmii grave, în special în pericol viața, este mai sigur să nu se anuleze amiodarona, ci să se continue tratamentul cu acest medicament în timpul tratamentului disfuncției tiroidiene. Recomandările Asociației Americane de Tiroidian și Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici 2011 [28] au indicat că decizia de a continua tratamentul cu amiodaronă în caz de tirotoxicoză ar trebui făcută individual, după consultarea unui cardiolog. Experții ruși, care au studiat timp de mulți ani problema disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă, consideră că este adecvată compensarea tirotoxicozei sau terapiei de substituție a hipotiroidismului în timp ce continuă să primească amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau a fost anulat medicamentul este imposibil din alte motive (orice formă de aritmie care apare cu simptome clinice severe, care nu pot fi eliminate folosind terapie anti-aritmică (2). După cum sa indicat mai sus, în cazuri severe, dacă aveți nevoie să restabiliți rapid funcția tiroidiană și ineficiența terapiei medicamentoase, se poate efectua tiroidectomia.

Dezvoltarea hipotiroidismului nu este însoțită de o deteriorare a eficacității antiaritmice a amiodaronei și nu este o indicație pentru anularea acesteia, iar terapia de substituție cu levothyroxină nu duce la reluarea tulburărilor ritmului cardiac [36]. Câteva studii mici au arătat posibilitatea tratamentului eficient al tirotoxicozei în timp ce continuă să primească amiodaronă. De exemplu, S. E. Serdyuk și colab. [7] nu a încetat tratamentul cu acest medicament la 87% dintre pacienții cu tireotoxicoză cauzată de amiodaronă. La acești pacienți, recuperarea euthyroidismului a fost însoțită de o creștere a eficacității antiaritmice a amiodaronei. F.Osman și colab. [37] a remarcat o eficacitate comparabilă a tratamentului pentru tirotoxicoză cauzată de amiodaronă la pacienții care au continuat și au întrerupt tratamentul antiaritmic cu acest medicament. Conform lui S.Eskes și colab. [38], euthyroidismul a fost realizat la toți cei 36 de pacienți cu tirotoxicoză de tip 2 care au suferit o terapie patogenetică cu amiodaronă. F.Bogazzi și colab. [39] într-un studiu pilot a arătat că administrarea continuă a amiodaronei poate întârzia restaurarea euthyroidismului la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2, deși acest fapt trebuie confirmat în studii suplimentare.

Compensarea tirotoxicozei sau a terapiei de substituție pentru hipotiroidism poate fi efectuată pe fundalul administrării continue de amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau dacă medicamentul nu poate fi anulat din alte motive.

Condiții determinate de administrarea amiodaronei în practica cardiologului și a endocrinologului

În practica clinică, medicii de diferite specialități au de multe ori să se ocupe de problema prescrierii de medicamente care nu numai că au o eficiență ridicată, ci și o gamă largă de efecte secundare care pot complica cursul bolii care stau la baza.

În practica clinică, medicii de diferite specialități au de multe ori să se ocupe de problema prescrierii de medicamente care nu numai că au o eficiență ridicată, ci și o gamă largă de efecte secundare care pot complica evoluția bolii. Aceste medicamente includ amiodarona, care ocupă un loc de frunte în tratamentul formelor de aritmii ventriculare potențial maligne și maligne, dar având o gamă largă de efecte asupra glandei tiroide.

Amiodarona, un medicament antiaritmic de clasa III, a fost descoperit de Tondeur și Binon în 1960 și de atunci a fost utilizat pe scară largă în practica cardiologică. Frecvența utilizării acestuia ajunge la 24,1% din numărul total de prescripții pentru medicamentele antiaritmice.

În principiu, medicamentul este utilizat pentru tratarea formelor maligne de aritmii ventriculare și supraventriculare, tahicardie supraventriculară paroxistică, fibrilație atrială, care sunt refractare la terapia cu alte medicamente antiaritmice și sunt însoțite de un risc crescut de deces cardiac brusc.

O meta-analiză a 13 studii multicentrice privind prevenirea primară a decesului subită la pacienții care au avut un infarct miocardic sau au insuficiență circulatorie cronică a demonstrat capacitatea amiodaronei de a reduce nu numai ratele de aritmie, dar și de mortalitate generală.

Deoarece amiodarona nu are un efect inotropic pronunțat negativ asupra miocardului, utilizarea acestuia a fost demonstrată în tulburările de ritm cardiac la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă. Este, de asemenea, instrumentul de alegere pentru tratarea și prevenirea aritmiilor la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White.

În plus față de efectul antiaritmic la un număr de pacienți, medicamentul afectează funcția glandei tiroide, provocând tirotoxicoză sau hipotiroidism. De câțiva ani, aceste modificări au fost unul dintre motivele pentru anularea sau refuzul utilizării amiodaronei, în ciuda faptului că medicamentul a fost prescris din motive de sănătate. Cercetările în curs în această direcție au permis schimbarea vederii problemei și dezvoltarea de noi abordări în diagnosticul și tratamentul acestor afecțiuni.

Mecanismul de acțiune al amiodaronei

Medicamentul este un derivat iodat, solubil în grăsimi, al benzofuranului, care este similar din punct de vedere structural cu tiroxina. Medicamentul constă din 37,5% iod, aproximativ 10% din molecule suferă zilnic deiodinație. Conținutul ridicat de iod din amiodaronă este considerat una dintre cauzele disfuncției tiroidiene. La pacienții care iau amiodaronă, nivelul iodului anorganic în urină și plasmă crește de 40 de ori. Medicamentul pătrunde în multe organe și țesuturi: în ficat, plămâni, glandă tiroidă, miocard, dar cel mai adesea se acumulează în țesutul adipos. Timpul de înjumătățire plasmatică al amiodaronei variază de la 30 zile la 5 luni.

Mecanismul de acțiune al amiodaronei asupra glandei tiroide

Sa constatat că la 1/3 dintre pacienți, în timpul tratamentului cu amiodaronă, o creștere a nivelului de triiodotronină (TK), totală și liberă de thyroxină (T4) și liberă, se observă o scădere a nivelului de TK. Aceasta se datorează suprimării activității 5-deiodinazei de tip I, care încalcă conversia T4 în T3 în țesuturile periferice, în special în ficat. Suprimarea activității 5-deiodinazei poate persista timp de câteva luni după întreruperea tratamentului. În plus, medicamentul reduce penetrarea hormonilor tiroidieni în celulele țesuturilor periferice. În cele din urmă, ambele mecanisme contribuie la dezvoltarea unei forme benigne de hipertiroxinemie euthyroid, cu un nivel crescut de T4 totală și liberă, pTZ, TK normală sau subnormală. În ciuda nivelului crescut de CV T4 [14.7; 23.2], pacienții nu prezintă semne de tirotoxicoză (Figura 1).

Hipertiroxinemia euthyroidă nu necesită corecție medicală, iar diagnosticul de tirotoxicoză nu trebuie să se bazeze pe detectarea numai a tirexinei crescute la pacienții care primesc amiodaronă. Conform datelor noastre, dezvoltarea hipertiroxinemiei euthyroidice nu duce la pierderea eficacității antiaritmice de către amiodaronă și la reapariția tulburărilor de ritm cardiac anterioare. Pacienții trebuie să rămână sub observație dinamică, cu monitorizarea periodică a stării funcționale a glandei tiroide.

În cursul tratamentului cu amiodaronă, un număr de pacienți pot prezenta o schimbare a valorilor serice ale TSH fără manifestări clinice ale disfuncției glandei tiroide. Creșterea concentrației de TSH la pacienții clinic euthyroidiști depinde atât de doză cât și de durata medicamentului. De aceea, cu un aport zilnic de 200-400 mg de amiodaronă, nivelul TSH este de obicei în intervalul normal. Cu o doză mai mare de medicament, o creștere a concentrației TSH poate să apară în primele luni de administrare, cu o revenire ulterioară la normal (Tabelul 1).

Amiodarona reduce sensibilitatea celulelor, în special cardiomiocitelor, la hormonii tiroidieni, ceea ce duce la hipotiroidismul "local" al țesuturilor. Dezvoltarea acestei stări este favorizată de interacțiunea amiodaronei cu receptorii hormonului tiroidian, o reducere a numărului de receptori de catecolamină și o scădere a efectului TK asupra cardiomiocitelor.

La nivel celular, amiodarona acționează ca un antagonist al hormonilor tiroidieni. Cel mai activ metabolit al amiodaronei, diethylamidiodona (DEA), acționează ca un inhibitor competitiv al adiției triiodotironinei la receptorul α-1-T3 și ca inhibitor necompetitiv al receptorului β-1-TZ. Acțiunea DEA depinde de concentrația sa în diferite țesuturi. La concentrații scăzute, DEA poate acționa ca agonist al acțiunii TK și numai la concentrații mari, ca antagonist al TZ. Se știe că receptorii α-1-TZ se găsesc în principal în inimă și în mușchii scheletici, în timp ce receptorii β-1-TZ predomină în ficat, rinichi și creier. Prin urmare, cu o concentrație suficientă, amiodarona acționează ca un inhibitor competitiv al T3, determinând dezvoltarea hipotiroidismului "local" în mușchiul inimii. În plus, studii recente au arătat că amiodarona provoacă o mutație a genei receptorului nuclear T3.

Reducerea penetrării T3 în cardiomiocite are un efect antiaritmic datorită unei schimbări în exprimarea genelor canalelor ionice și a altor proteine ​​funcționale. Amiodarona afectează în mod direct canalele ionice, indiferent de efectul asupra hormonilor tiroidieni. S-a demonstrat experimental că amiodarona este capabilă să inhibe Na-K-ATP-ase. Medicamentul blochează mai mulți curenți ionici pe membrana cardiomiocitei: eliberarea ionilor K în timpul fazelor de repolarizare, precum și intrarea ionilor Na și Ca.

În plus față de efectele de mai sus, amiodarona și metabolitul său DEA au un efect citotoxic asupra glandei tiroide.

Studiile experimentale au stabilit că amiodarona și metabolitul său cauzează liza celulelor liniei tirocite umane, precum și țesutul non-tiroidian. Amiodarona are un efect toxic independent, amplificat de conținutul de iod din moleculă, în timp ce metabolitul său activ DEA are o citotoxicitate mai mare și concentrația intrathyroidică este mai mare decât cea a medicamentului în sine.

Literatura de specialitate discută pe larg efectul amiodaronei asupra cursului proceselor autoimune în glanda tiroidă. Excesul de iod eliberat din amiodaronă se crede că are ca rezultat inducerea sau manifestarea modificărilor autoimune în glanda tiroidă. Markerii clasici ai procesului autoimun sunt anticorpi pentru tiroglobulină (TG) și peroxidază (TPO). La un număr de pacienți, anticorpii la peroxidază sunt înregistrați atât în ​​primele etape de tratament, cât și în decurs de 6 luni. după întreruperea tratamentului. Conform unor cercetători, acest fenomen se explică prin efectul toxic timpuriu al amiodaronei asupra glandei tiroide, care conduce la eliberarea autoantigenilor și la declanșarea ulterioară a reacțiilor imune. Pe de altă parte, majoritatea persoanelor care primesc amiodaronă nu prezintă o creștere a incidenței anticorpilor tiroidieni.

Amiodarona asociată cu disfuncția tiroidiană

În majoritatea pacienților care iau amiodaronă, euthyroidismul persistă. Cu toate acestea, unii pacienți pot dezvolta disfuncții ale glandei tiroide.

Apariția hipotiroidismului se explică printr-un lung bloc de organizare a iodului și o sinteză defectuoasă a hormonilor tiroidieni (efectul Wolff-Chaikov). Inhibarea receptorilor tiroidieni în țesuturi contribuie, de asemenea, la dezvoltarea acestei stări.

Conform conceptelor moderne, baza patogenezei unei alte disfuncții tiroidiene - tirotoxicoza, care se dezvoltă pe fundalul luării amiodaronei - constă în 2 mecanisme principale care conduc la formarea a două variante de tirotoxicoză asociată cu amiodaronă (AmAT):

  • amiodaronă asociată cu tirotoxicoza de tip I, cauzată de o creștere a sintezei hormonilor tiroidieni în zonele de autonomie existente din glandă sub acțiunea iodului eliberat din medicament. Tipul AmAT se dezvoltă în principal la persoanele cu o patologie de bază a glandei tiroide, incluzând gutura nodulară, autonomia sau goiterul toxic difuz;
  • tireotoxicoză II tip asociate amiodaronei descrise la pacienții fără boli anterioare sau concomitente ale glandei tiroide și dezvoltarea asociată procesului distructiv cauzat de efectul amiodaronei, nu numai iod (t. e. droguri formă tiroidită).

Caracteristicile clinice și tratamentul disfuncției tiroidiene cu amiodaronă

Hipotiroidismul asociat cu amiodaronă. Prevalența hipotiroidismului cu aportul de amiodaronă variază de la 6% în țările cu aport scăzut de iod la 13%, cu un aport ridicat de iod.

Cel mai adesea hipotiroidismul apare la persoanele în vârstă și la femeile care sunt cel mai susceptibile la dezvoltarea hipotiroidismului (raportul de sex 1.5: 1).

Conform studiului nostru, în rândul pacienților cu hipotiroidism asociat cu amiodaronă, a fost detectată patologia organică a glandei tiroide în 70,8% dintre cazuri (în principal tiroidita autoimună) (Figura 2).

În imaginea clinică, există semne clasice de hipotiroidism: oboseală, piele uscată, senzație de răceală, constipație, somnolență, deteriorarea atenției, sindromul edemului, bradaritmia etc. HDL și HDL scăzut), tulburări de memorie, depresie.

Diagnosticul acestei afecțiuni se bazează pe determinarea unui nivel redus de T4 liber și TSH crescut (de obicei> 10mU / l) sau un nivel normal de T4 liber cu un nivel crescut de TSH cu o variantă subclinică a cursului. Nivelul T3 nu este un indicator fiabil, deoarece în hipotiroidism acesta poate fi în intervalul normal sau chiar ușor crescut ca urmare a deiodinării compensatorii a T4 în T3 biologic mai activ.

Tratamentul hipotiroidismului asociat cu amiodaronă. Hipotiroidismul indus de amiodaronă poate fi tratat în două moduri: fie să anulați amiodarona, fie să selectați terapia de substituție a hormonului tiroidian. După eliminarea amiodaronei, euthyroidismul este de obicei restabilit, dar acest lucru poate dura luni de zile datorită perioadei îndelungate de retragere a medicamentului. Adesea, în practică, eliminarea amiodaronei este imposibilă, deoarece medicamentul este utilizat din motive de sănătate, în special pentru tratamentul tahiaritmiilor ventriculare severe. În astfel de cazuri, tratamentul cu amiodaronă este continuat. Pacienților li se atribuie L-tiroxină. Nivelul TSH scade de obicei până la limita superioară a valorilor normale. Se recomandă inițierea terapiei de substituție hormonală tiroidiană cu doze minime de 12,5-25 μg / zi, cu o creștere graduală a acesteia sub controlul TSH cu un interval de 4-6 săptămâni. pentru a obține efectul, fără a permite descompunerea patologiei cardiace sau dezvoltarea de aritmii. În cazul hipotiroidismului subclinic, problema terapiei de substituție este rezolvată individual. Scopul L-tiroxinei poate fi indicat cu o tulburare a profilului lipidic concomitent, depresie, creșterea nivelurilor de TSH cu mai mult de 10 UI / L și doza minimă eficientă este ajustată pentru a corecta tulburările identificate. Pacientul trebuie să rămână sub observație pentru a evalua dinamica afecțiunii în timpul tratamentului în primele 6 săptămâni și apoi la fiecare 3 luni. În absența modificărilor parametrilor de laborator ai spectrului lipidic și a simptomelor clinice, medicamentul este anulat.

Tirotoxicoza asociată cu amiodaronă. Potrivit statisticilor, AmAT se dezvoltă în 2-12% din cazurile cu consum constant al medicamentului. Unele studii au arătat că prevalența variază odată cu aportul de iod în alimente. În populația AmAt predomină în zonele cu aport scăzut de iod (de exemplu, Europa Centrală) și este rară în zonele în care alimentele sunt saturate cu iod (de exemplu, America de Nord, Marea Britanie).

Conform datelor noastre, printre pacienții cu Amato care trăiesc în zona de deficit ușoare și moderate de iod (Moscova și regiunea Moscovei), dominată de cei cu tiroida alterată (61%), în principal, cu gușa nodulară și leziuni autoimune ale glandei tiroide (Fig. 3).

Frecvența tirotoxicozei nu depinde de doza zilnică și cumulată de amiodaronă. Trebuie remarcat faptul că între începutul medicamentului și dezvoltarea tirotoxicozei poate dura mult timp (până la 3 ani). Mai mult decât atât, sunt descrise cazurile acestei afecțiuni la câteva luni după eliminarea amiodaronei.

Caracteristicile clinice ale AmAT sunt determinate de faptul că această condiție se dezvoltă în special la vârstnici. Simptomele obișnuite ale tirotoxicozei - gâtul, pierderea în greutate, transpirația și tremurul degetelor - pot fi ușoare sau absente. Imaginea clinică este dominată de tulburări cardiovasculare și mentale. Efectele cardiace ale unui exces de hormoni tiroidieni, cum ar fi înrăutățirea cursului formelor concomitente de aritmii și o creștere a atacurilor IHD, reprezintă un pericol grav. Hipersensibilitatea la stimularea adrenergică la tirotoxicoză poate crește incidența aritmiilor ventriculare, în special la pacienții cu afecțiuni cardiace anterioare.

Efectul toxic al hormonilor tiroidieni asupra sistemului nervos central duce la apariția encefalopatiei tirotoxice, care se manifestă prin excitabilitate nervoasă, labilitate emoțională și tulburări de somn. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, de regulă, semnele opuse domină: întârzierea mentală, apatia, lipsa poftei de mâncare, slăbiciunea, slăbiciunea, depresia, ceea ce poate face dificilă diagnosticarea AmAT.

Diagnosticul diferențial al tipurilor AmAT I și AmAT II

Este important ca medicul să diferențieze 2 forme de AMAT pentru a alege tactica potrivită pentru gestionarea pacienților.

După cum sa menționat mai sus, AmAT tip I se dezvoltă pe fundalul bolilor tiroidiene existente sau anterioare. În plus față de modificările hormonale ale spectrului și determinarea titrului înalt de anticorpi antitiroidieni (în cazul în care manifestarea gușa toxică difuză), tip Amati I se caracterizează prin normale sau, mult mai rar, un atac redus semne ultrasunete radiofarmaceutice gușă nodulară sau gușă autoimună cu flux normal sau crescut de sânge.

AmAT tip II se dezvoltă pe fundalul unei glande intacte. Principala caracteristică clinică a acestor forme este dezvoltarea bruscă și severitatea tirotoxicozei, inclusiv dezvoltarea unor forme dureroase care sunt clinic similare cu tiroidita subacută. În studiul cu iod radioactiv, se constată o scădere a acumulării medicamentului în glandă. În biopsia glandei tiroide, obținută prin biopsie cu ac fin sau după intervenție chirurgicală, există un număr mare de coloizi, infiltrarea prin macrofage, distrugerea tiroxicelor. Adesea există o lipsă sau o scădere a fluxului sanguin în glanda tiroidă, determinată prin ultrasunetele Doppler.

Rolul concentrațiilor crescute de IL-6 ca un marker al acestui stat, dar în studiul nostru am gasit diferente semnificative in nivelul de IL-6 și un indicator indirect al activității IL-6 - proteina C reactiva la pacientii cu tipurile Amato I și II și pacienți cu autoimune tireotoxicoza.

În plus față de aceste două forme în practica clinicianului, pot exista variante mixte ale evoluției acestei complicații cu caracteristicile tipurilor AmAT I și II.

La pacienții cu tirotoxicoză distructivă, hipotiroidismul se poate dezvolta mai târziu datorită acțiunii amiodaronei. Rezumatul diferențelor dintre cele două forme este prezentat în tabelul 2.

Principala și cea mai timpurie manifestare a tirotoxicozei asociate amiodaronei în cercetarea noastră a fost pierderea eficacității antiaritmice a amiodaronei în toate cazurile. La pacienții cu tahicardie ventriculară paroxistică de fibrilație atrială, au fost observate tulburări de ritm cardiac recurent. La pacienții cu extrasistolele ventriculare pe baza rezultatelor monitorizării zilnice a unei electrocardiogramă, o creștere a numărului total de PVCs și se execută de tahicardie ventriculară asociate cu 61,7, 83,5 și, respectiv, 85%, comparativ cu indicii să se înregistreze înainte de dezvoltarea hipertiroidism.

Tratamentul tirotoxicozei asociate cu amiodaronă. Spre deosebire de hipotiroidismul, care este relativ ușor de tratat cu terapia de substituție hormonală tiroidiană, compensarea tirotoxicozei implică multe dificultăți și necesită o abordare individuală în fiecare caz.

La pacienții cu tirotoxicoză ușoară, o glandă tiroidă inițială nemodificată și un gât mic, tirotoxicoza este eliminată după întreruperea tratamentului. Dimpotrivă, la pacienții cu afecțiuni tiroidiene anterioare, tirotoxicoza, de obicei, nu dispare fără tratament, chiar la câteva luni după terminarea tratamentului cu amiodaronă.

Anularea amiodaronei este posibilă numai în acele cazuri în care tulburările de ritm cardiac nu amenință viața și pot fi compensate prin medicamente antiaritmice alternative.

Thionamidele, propiltiouracilul, dozele mari de glucocorticoizi, plasmefereza, tratamentul chirurgical sunt utilizate pentru tratamentul tirotoxicozei. În străinătate folosind un inhibitor competitiv de absorbție a iodului de către glanda tiroidă - perclorat de potasiu.

Pentru a compensa tirotoxicoza, sunt necesare doze mari de medicamente antitiroidiene (de exemplu, metizol 40-60 mg sau propitsil 300-600 mg) pentru a inhiba sinteza hormonilor. Poate dura 6-12 săptămâni pentru a normaliza nivelul T4 liber. și mai mult. Tratamentul prelungit cu doze mari de tireostatice este de obicei necesar pentru pacienții care continuă să primească amiodaronă din motive de sănătate. Unii cercetători preferă să continue terapia cu doze de întreținere a tireostaticelor pentru a menține un bloc complet sau parțial de sinteză a hormonilor tiroidieni pe întreaga perioadă de tratament cu amiodaronă. Dacă se dezvoltă hipotiroidism, L-tiroxina se adaugă la tratament.

Unul dintre principalele fapte ale patogenezei AmAT II, ​​în special la persoanele fără modificări anterioare ale glandei tiroide, este dezvoltarea tiroiditei distructive și eliberarea hormonilor sintetizați anterior în sânge. Într-o astfel de situație se propune utilizarea glucocorticoizilor. Prednisolonul este prescris într-o doză de 30-40 mg pe zi. Cursul de tratament poate dura până la 3 luni, după cum sunt descrise cazurile de revenire a simptomelor de tirotoxicoză în încercarea de a reduce doza medicamentului.

În cazul dezvoltării hipotiroidismului la pacienții supuși tipului AmAT II, ​​se adaugă L-tiroxină la tratament. Conform indicațiilor pentru tratament, se adaugă propranolol și alți agenți simptomatici.

În cursul sever al tirotoxicozei asociate cu amiodaronă (de obicei, cu o combinație de 2 forme), se utilizează o combinație de tionamidă și glucocorticoid. La unii pacienți, terapia combinată cu medicamente poate fi ineficientă, ceea ce necesită intervenție chirurgicală. Tratamentul chirurgical se efectuează, de obicei, dacă este imposibil să se obțină compensarea bolii după un curs de terapie medicamentos lung (circa 6 luni) sau atunci când o combinație de tirotoxicoză asociată cu amiodaronă și gură nodulară. În ciuda riscului de criză tirotoxică în timpul anesteziei și chirurgiei, lumea are experiență în tratarea unor astfel de pacienți, arătând că rezecția subtotală a glandei tiroide vă permite să obțineți rapid o remisie de tirotoxicoză și să continuați terapia antiaritmică. În condiții extrem de grave, se utilizează plasmefereza.

Iodul radioactiv nu este de obicei eficient în tratarea pacienților cu AmAT, deoarece o concentrație ridicată de iod previne absorbția suficientă a radioizotopului de către glanda tiroidă. În plus, poate duce la creșterea tireotoxicozei ca urmare a eliberării hormonilor. Cu toate acestea, în zonele cu un nivel limită de deficit de iod, pacienții cu gură difuză sau nodulară, care au o absorbție normală sau crescută a radioizotopului, în ciuda faptului că au primit amiodaronă, pot răspunde terapiei cu iod radioactiv.

După cum sa menționat mai sus, amiodarona este prescrisă pentru aritmii severe, care pun viața în pericol, adesea refractară la o altă terapie. Anularea unui medicament într-o astfel de situație poate fi inacceptabilă din motive de sănătate. De aceea, în practica medicală, dacă este imposibil să se oprească administrarea de antiaritmice, compensarea pentru tirotoxicoză se efectuează pe fondul tratamentului în curs de desfășurare cu amiodaronă. Mai mult, deoarece medicamentul și metabolitul său DEA determină dezvoltarea "hipotiroidismului local", în mod paradoxal, acesta protejează inima de efectul excesului de hormoni tiroidieni, prin urmare, retragerea medicamentului poate spori efectul toxic al hormonilor tiroidieni asupra inimii. În literatura de specialitate se descriu cazuri de gestionare reușită a pacienților cu tirotoxicoză fără întreruperea tratamentului cu amiodaronă, deci, în fiecare caz, decizia de a schimba medicamentul antiaritmic trebuie făcută individual, în comun de către un cardiolog și un endocrinolog. Un număr de autori sugerează că, chiar și în cazurile în care este planificată retragerea de medicamente, pacienții trebuie să ia amiodaronă până când tirotoxicoza este compensată pe deplin.

Monitorizarea funcției tiroidiene

Toți pacienții care sunt programați pentru numirea amiodaronei trebuie să efectueze un studiu al stării funcționale a glandei tiroide și a structurii acesteia. Acest lucru permite nu numai detectarea prezenței patologiei tiroidiene, ci și prezicerea posibilei dezvoltări a tirotoxicozei sau hipotiroidismului după începerea tratamentului.

Planul de examinare a glandei tiroide înaintea administrării medicamentului include: determinarea TSH; determinarea T4 liber la un nivel modificat de TSH; Ecografia glandei tiroide; determinarea nivelului de anticorpi la TPO; testarea scintigrafiei tiroidiene - dacă se suspectează autonomia (reducerea nivelului TSH, prezența goiterului nodular / multinodular); puncția biopsie a glandei tiroide (în prezența nodurilor, suspectate de neoplasm).

Prezența anticorpilor la TPO crește riscul dezvoltării hipotiroidismului asociat cu amiodaronă la pacienții cu tiroidită autoimună, în special în primul an de tratament.

Determinarea repetată a nivelului svT4, TSH poate fi repetată după 3 luni. de la începutul terapiei și apoi la fiecare 6 luni. În cazul indicatorilor normali, monitorizarea se efectuează la nivelul TSH de 1-2 ori pe an, în special la pacienții cu glandă tiroidă modificată.

În cazul unei patologii a glandei tiroide, înaintea tratamentului sau a dezvoltării sale în timpul tratamentului cu medicamentul, tratamentul se efectuează în conformitate cu recomandările de mai sus.

Reamintim că apariția refractorizării la terapia antiaritmică poate fi un semn timpuriu al manifestării tirotoxicozei asociate amiodaronei.

Amiodarona este de departe cel mai eficient și mai utilizat medicamente pentru tratamentul și prevenirea aritmiilor ventriculare care amenință viața și a altor forme de aritmii cardiace. Cu toate acestea, ca orice medicament farmacologic, poate provoca efecte nedorite din diferite organe și țesuturi, ceea ce complică utilizarea acestuia. Unul dintre cele mai frecvente astfel de efecte este o încălcare a stării funcționale a glandei tiroide, datorită caracteristicilor farmacologice ale medicamentului - un conținut ridicat de iod în molecula sa.

Dintre pacienții vârstnici care primesc amiodaronă, hipotiroidismul sub-clinic și tirotoxicoza sunt cele mai frecvente. Prezența patologiei concomitente a glandei tiroide este un factor de risc absolut pentru încălcarea funcției sale. Dezvoltarea tirotoxicozei poate fi însoțită de o pierdere a activității antiaritmice a amiodaronei și de o reapariție a aritmiilor cardiace. Deteriorarea cursului aritmiei anterioare, pierderea parțială a activității antiaritmice a medicamentului ar trebui să alerteze cardiologul și să-și direcționeze căutarea pentru a afla posibila cauză endocrină a eșecului tratamentului.

Dezvoltarea hipotiroidismului subclinic la pacienții care primesc amiodaronă continuă fără pierderea activității antiaritmice a medicamentului, dar poate fi însoțită de dislipidemie cu o creștere a colesterolului total și colesterolului LDL. În astfel de cazuri, efectuarea terapiei de substituție cu L-tiroxină poate îmbunătăți performanța spectrului lipidic.

Pentru a preveni și prezice posibilele complicații ale glandei tiroide, pacienții care sunt programați pentru tratamentul cu amiodaronă trebuie să fie îndrumați către un endocrinolog pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide și prezența patologiei tiroidiene concomitente. În viitor, pe fondul consumului de droguri, este necesară investigarea funcției glandei tiroide cel puțin o dată în 6 luni. și întotdeauna cu deteriorarea cursului de aritmie în conformitate cu algoritmul propus. Detectarea tirotoxicozei este o indicație pentru numirea terapiei tireostatice. Cu ineficiența monoterapiei tirostatice, glucoamioticele se adaugă la tratament. Se recomandă tratarea tirotoxicozei timp de cel puțin 2 ani. În cazurile în care tratamentul medicamentos nu este posibil, este necesar să se ia în considerare problema tratamentului chirurgical.

În cazul dezvoltării hipotiroidismului evident, L-tiroxina este prescrisă sub controlul nivelului TSH. La pacienții vârstnici cu hipotiroidism subclinic, se recomandă terapia de substituție cu L-tiroxină, dacă nivelul TSH este mai mare de 10 UI / L Dacă nivelul de TSH nu depășește 10 UI / l, indicația relativă pentru numirea L-tiroxinei utilizând doza eficientă minimă și tolerabilitatea bună a medicamentului este prezența goiterului și a dislipidemiei. În alte cazuri, o observație dinamică cu determinarea TSH se efectuează o dată în 6 luni. și ultrasunete ale glandei tiroide 1 dată pe an.

În cazurile în care amiodarona este prescrisă pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau când retragerea medicamentului este imposibilă din alte motive, compensarea tirotoxicozei și a terapiei de substituție hipotiroidică se efectuează pe fundalul administrării continue de amiodaronă. Problema anulării sau continuării tratamentului cu amiodaronă ar trebui să fie stabilită individual pentru fiecare pacient, împreună cu un cardiolog și un endocrinolog. Experiența clinică arată că, în majoritatea cazurilor, alegerea se face în favoarea tratamentului continuu.

N. Yu Sviridenko, MD
N.M Platonova, candidat la Științe Medicale
N. V. Mlashenko
S.P. Golitsin, Profesor
S. A. Bokalov, candidat la Științe Medicale
S. E. Serdyuk
Centrul de cercetare endocrinologică RAMS, Moscova
Institutul de Cardiologie Clinică. A. L. Myasnikova, Moscova

Alte Articole Despre Tiroidă

"Sunt necesare toate profesiile" - spuneți liniile unui poem renumit pentru copii. Acestea sunt relevante în special în specializările medicale.Medicii de instruire durează foarte mult, iar viitorii specialiști trebuie să obțină o cantitate imensă de cunoștințe.

Stevia este un înlocuitor de zahăr natural și cel mai util, care este de 25 de ori mai dulce decât acesta. Acest îndulcitor este recunoscut ca fiind cel mai popular și mai solicitat astăzi.

Progesteronul este un hormon produs de ovarele unei femei.Pentru a determina dacă concentrația hormonului din sânge este normală, este important să se diagnosticheze în mod corespunzător bolile tractului genital feminin, cauzele infertilității, erorile spontane, problemele asociate cu purtarea și dezvoltarea unui copil și tulburările de lactație.