Principal / Teste

Disfuncție tiroidiană cauzată de amiodaronă

Postat pe:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Siridenko 2
1 Departamentul de Terapie și Boli Profesionale ale Primului MGMU le. IM Sechenov, Departamentul de Medicină Interna, Facultatea de Medicină Fundamentală, Universitatea de Stat din Moscova MVLomonosova, 2 Centrul de Cercetare Endocrinologică al Academiei Ruse de Științe Medicale Se discută tactica diagnosticării și tratamentului disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă.
Cuvinte cheie. Amiodaronă, hipotiroidism, tirotoxicoză.

Amiodarona de peste 40 de ani, este încă una dintre cele mai eficiente medicamente antiaritmice si utilizate pe scara larga pentru tratamentul atat supraventriculare (fibrilatie atriala in special) si ventriculare aritmii cardiace. Amiodarona blochează canalele de potasiu (efect de clasa III), determină o prelungire uniformă a repolarizării miocardice și crește durata perioadei refractare a majorității țesuturilor cardiace. Mai mult decât atât, blochează canalele de sodiu (efect de clasa I) și de a reduce conductivitatea inimii, are un efect de blocare necompetitiv b-adrenoreceptorilor (II efect de clasă) și inhibă canalele de calciu lente (IV efect de clasă). Particularitatea amiodaronei este aritmogenicitatea scăzută, ceea ce o deosebește de cele mai multe medicamente antiaritmice. În același timp, amiodarona provoacă diferite efecte extracardice, în principal modificări ale funcției tiroidiene, observate la 15-20% dintre pacienți [1]. Când apar, medicul întotdeauna se confruntă cu o dilemă dificilă: trebuie amiodaronă să fie anulată sau puteți continua tratamentul pe fondul tratamentului antitiroidic sau hormon de substituție? Un număr mare de publicații interne și externe dedicate disfuncției tiroidiene induse de amiodaronă demonstrează interesul continuu față de această problemă [2-4].

Care sunt mecanismele de modificare a funcției tiroidiene prin amiodaronă?

Molecula de amiodaronă este similară cu cea a tiroxinei (T4) și conține 37% iod (adică aproximativ 75 mg iod este conținut într-o tabletă de 200 mg). Când amiodarona este metabolizată în ficat, se eliberează aproximativ 10% iod. Astfel, în funcție de doza (200-600 mg / zi), cantitatea de iod liber care intră în organism atinge 7,2-20 mg / zi, în mod semnificativ mai mare decât consumul zilnic recomandat de OMS (0,15-0,3 mg / zi). Încărcarea ridicată cu iod determină suprimarea protectoare a formării și eliberării efectului T4 și T3 (efect Wolff-Chaikoff) în primele două săptămâni după începerea tratamentului cu amiodaronă. Cu toate acestea, în cele din urmă, glanda tiroidă "scapă" de acțiunea acestui mecanism, ceea ce permite evitarea dezvoltării hipotiroidismului. Concentrația de T4 este normalizată sau chiar crescută. Amiodarona inhibă de asemenea tip 5'-monodeiodinase I și suprimă conversia T4 la triiodotironina (T3) în țesuturile periferice, în principal glanda ficatului și tiroidei, și, de asemenea, reduce clearance-ul T4 și T3 invers. Ca urmare, concentrațiile plasmatice de T4 liber și T3 inversă cresc, iar concentrația de T3 scade cu 20-25%. Efectul inhibitor persistă în timpul tratamentului cu amiodaronă și timp de mai multe luni după întreruperea tratamentului. De asemenea, amiodarona inhibă hipofizo 5'-deiodinase tip II, ceea ce conduce la o reducere a conținutului T3 hormonului glandei pituitare și creșterea serică de stimulare a tiroidei (TSH), printr-un mecanism de feedback [5]. Amiodarona blochează intrarea hormonilor tiroidieni din plasmă în țesuturi, în special în ficat. Aceasta reduce concentrația intracelulară a T4 și, în consecință, formarea T3. Dezетиilamidogarona - metabolitul activ al amiodaronei - blochează interacțiunea T3 cu receptorii celulari. În plus, amiodarona și dezielamidarona pot avea un efect toxic direct asupra celulelor foliculare ale glandei tiroide.

Modificările nivelurilor de hormoni tiroidieni și TSH sunt observate deja în primele zile după administrarea amiodaronei [6]. Medicamentul nu afectează conținutul de globulină care leagă tiroxina, prin urmare, concentrațiile hormonilor tiroidieni totali și liberi se modifică în mod unidirecțional. În termen de 10 zile de la începerea tratamentului, se înregistrează o creștere semnificativă a nivelului TSH și T3 invers (aproximativ 2 ori) și puțin mai târziu - T4, în timp ce concentrația T3 totală scade. La o dată ulterioară (> 3 luni), concentrația de T4 este cu aproximativ 40% mai mare decât cea inițială, iar nivelul TSH este normalizat. În cazul tratamentului pe termen lung, concentrațiile T3 totale și libere sunt reduse sau sunt la limita inferioară a normei (Tabelul 1) [5]. Aceste tulburări nu necesită corectare, iar diagnosticul de tirotoxicoză indusă de amiodaronă nu trebuie să se bazeze doar pe detectarea nivelurilor ridicate de tiroxină [2].

Disfuncția Mecanisme tiroidiene cauzate amiodaronă includ iod impact, o componentă a medicamentului precum și alte efecte ale amiodaronei și a metabolitului (T4 blocada conversie T3 și clearance-ul T4 supresie primirea de hormoni tiroidieni în țesuturi, efectul direct asupra celulelor foliculare ale tiroidei glanda).

Tabelul 1. Modificări ale nivelurilor hormonului tiroidian în timpul tratamentului cu amiodaronă

Cât de des pentru a controla funcția tiroidiană în timpul tratamentului cu amiodaronă?

Toți pacienții, înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă, trebuie să determine indicatorii funcției tiroidiene, anticorpii tiroidieni ai peroxidazei, precum și o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide [1,2]. Nivelurile serice ale TSH, T4 liber și T3, este recomandabil să se măsoare din nou după 3 luni. La pacienții cu euthyroidism, valorile hormonale în această perioadă sunt utilizate ca valori de referință pentru comparații viitoare. Ulterior, la fiecare 6 luni, concentrația serică a TSH trebuie monitorizată, în timp ce alte niveluri de hormoni sunt măsurate numai în cazul în care conținutul TSH este anormal sau există semne clinice de disfuncție tiroidiană. Nu este necesară determinarea titrurilor de anticorpi față de glanda tiroidă dinamică, deoarece amiodarona nu provoacă tulburări autoimune sau le provoacă extrem de rar. Schimbările de bază ale hormonului tiroidian și ale TSH, precum și prezența autoanticorpilor, cresc riscul disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă [7,8]. Cu toate acestea, o proporție semnificativă de pacienți cu disfuncție glandă tiroidă cauzată de amiodaronă nu prezintă semne funcționale sau structurale ale înfrângerii sale înainte de tratamentul cu acest medicament. Durata tratamentului cu amiodaronă și doza cumulată de medicament, aparent, nu sunt predictori ai dezvoltării disfuncției tiroidiene [9].

Trebuie remarcat faptul că, în practica clinică normală, medicii adesea nu respectă recomandările pentru monitorizarea funcției glandei tiroide în timpul tratamentului cu amiodaronă. De exemplu, potrivit unui studiu efectuat în Noua Zeelandă, indicatorii de funcție a tiroidei au fost măsurați la 61% dintre pacienții care au început tratamentul cu amiodaronă în spital și după 6 și 12 luni numai la 32% și 35% dintre pacienții care au continuat terapia [10]. Date similare sunt citate de autori americani [11]. În acest studiu, frecvența inițială a determinării indicatorilor funcției tiroidiene înainte de începerea tratamentului cu amiodaronă în clinica universitară a depășit 80%, totuși în dinamică, monitorizarea indicatorilor relevanți cu intervale recomandate a fost efectuată doar la 20% dintre pacienți.

Înainte de tratamentul cu amiodaronă, trebuie să se determine indicatorii funcției tiroidiene și anticorpii pentru tiroperoxidază și trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete a glandei tiroide. În timpul tratamentului, este necesar să se monitorizeze nivelul TSH la fiecare 6 luni. Creșterea nivelurilor de tiroxină cu tratamentul cu amiodaronă nu este în sine un criteriu pentru diagnosticarea tirotoxicozei.

Epidemiologia disfuncției tiroidiene în timpul tratamentului cu amiodaronă

Tratamentul cu amiodaronă poate fi complicat atât de hipotiroidism, cât și de tirotoxicoză. Datele privind frecvența disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă variază destul de mult (în medie 14-18%) [2]. Se pare că acest lucru se datorează faptului că depinde de regiunea geografică, de prevalența deficienței de iod în populație, precum și de caracteristicile eșantionului de pacienți (vârsta și sexul pacienților, prezența bolii tiroidiene) și alți factori. De exemplu, frecvența hipotiroidismului cauzată de amiodaronă a variat de la 6% în țările caracterizate prin aport scăzut de iod până la 16% cu un aport suficient de iod [5]. Riscul dezvoltării sale a fost mai mare la persoanele în vârstă și la femei, ceea ce a reflectat probabil incidența crescută a bolii tiroidiene la aceste eșantioane de pacienți. De exemplu, la femeile cu autoanticorpi tiroidieni, riscul de a dezvolta hipotiroidism cu amiodaronă a fost de 13 ori mai mare decât la bărbații fără anticorpi antitiroidieni. Hipotiroidismul se dezvoltă de obicei la începutul tratamentului cu amiodaronă și apare rar la mai mult de 18 luni după începerea tratamentului.

Frecvența tirotoxicozei induse de amiodaronă este de 2-12% [5]. Tirotoxicoza se poate dezvolta în orice moment după începerea tratamentului, precum și după întreruperea tratamentului antiaritmic. Spre deosebire de hipotiroidism, este mai frecvent întâlnit cu deficitul de iod în populație (de exemplu, în Europa Centrală) și mai puțin frecvent cu aport adecvat de iod (de exemplu, în Statele Unite și Regatul Unit). Conform studiilor efectuate de endocrinologii americani și europeni, hipotiroidismul prevalează în structura disfuncției tiroidiene în America de Nord (66% din cazuri), iar în Europa - tirotoxicoza (75%) [13]. Cu toate acestea, într-un studiu suficient de mare în Olanda, incidența tirotoxicozei și a hipotiroidismului pentru o medie de 3,3 ani după începerea tratamentului cu amiodaronă la 303 pacienți nu a fost atât de mare și a reprezentat 8%, respectiv 6% [14].

În studiul rus, 133 pacienți în vârstă de 60 de ani, care au primit în medie o amiodaronă de la 1 la mai mult de 13 ani, au prezentat o rată a hipotiroidismului subclinic de 18% (aparent numai 1,5%) și tirotoxicoză 15,8% [15]. La pacienții cu patologia inițială concomitentă a glandei tiroide, frecvența afectării funcției sale față de fondul de administrare a amiodaronei a fost de aproximativ 2 ori mai mare decât la pacienții fără boală tiroidiană. În același timp, într-un alt studiu efectuat la 66 de pacienți care au primit amiodaronă mai mult de 1 an, frecvența hipotiroidismului a fost comparabilă cu cea din studiul anterior (19,2%), dar tirotoxicoza sa dezvoltat mult mai puțin frecvent (5,8%) [7]. Predictorii de tirotoxicoză au fost vârsta mai mică și sexul masculin.

În ciuda variabilității datelor epidemiologice, este evident că tratamentul cu amiodaronă, hipotiroidismul (în primele 3-12 luni) și tirotoxicoza (în orice moment, precum și după întreruperea tratamentului) sunt relativ frecvente. Probabilitatea disfuncției este foarte mare atunci când este inițial deteriorată, prin urmare, în astfel de cazuri, simptomele disfuncției tiroidiene trebuie controlate în mod special atent.

Amiodaronă Hipotiroidism

După cum sa arătat mai sus, aportul de iod conținut în amiodaronă determină suprimarea formării hormonilor tiroidieni (efectul Wolff-Chaikoff). Dacă glanda tiroidă "nu scapă" de acțiunea acestui mecanism, atunci se dezvoltă hipotiroidismul. Un exces de iod poate determina manifestarea unei boli tiroidiene, cum ar fi tiroidita autoimună, ca într-o proporție semnificativă de pacienți cu hipotiroidie indusă de amiodaronă, anticorpi antitiroidieni sunt detectați [12]. În astfel de cazuri, hipofuncția glandei tiroide este de obicei păstrată după eliminarea amiodaronei.

Manifestările clinice ale hipotiroidismului în tratamentul cu amiodaronă sunt tipice pentru această afecțiune și includ oboseală, letargie, intoleranță la rece și piele uscată, dar ruptura este rară. Frecvența goiterului la pacienții cu hipotiroidism este de aproximativ 20% în absența deficienței de iod în regiune, dar în cele mai multe cazuri este determinată înainte de tratamentul cu amiodaronă [16].

La majoritatea pacienților care primesc amiodaronă, simptomele hipotiroidismului sunt absente. Diagnosticul se face pe baza creșterii concentrațiilor serice ale TSH. Cu hipotiroidism aparent, nivelul T4 total și liber este redus. Nivelul T3 nu trebuie utilizat în scopuri de diagnosticare, deoarece poate fi redus la pacienții cu euthyroidism datorită suprimării transformării T4 în T3 prin acțiunea amiodaronei.

Tirotoxicoza cauzată de amiodaronă

Există două variante de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă, care diferă în mecanismele lor de dezvoltare și abordările de tratament [1, 2, 8, 17]. Tyreotoxicoza de tip 1 se dezvoltă la pacienții cu boală tiroidiană, incluzând gură nodulară sau o variantă subclinică de gură toxică difuză. Motivul pentru care se consideră aportul de iod, care face parte din amiodaronă, stimulează sinteza hormonilor tiroidieni. Mecanismul de dezvoltare a acestei variante de tirotoxicoză este identic cu cel al hipertiroidismului în terapia de înlocuire a iodului la pacienții cu gură endemică. În acest sens, tirotoxicoza de tip 1 este mai frecventă în regiunile geografice cu deficit de iod în sol și apă. Tyreotoxicoza de tip 2 se dezvoltă la pacienții care nu suferă de boală tiroidiană și este asociată cu un efect toxic direct al amiodaronei, care determină tiroidita distructivă subacută și eliberarea hormonilor tiroidieni sintetizați în sânge. Există, de asemenea, tireotoxicoză mixtă, care combină caracteristicile ambelor variante. În ultimii ani, unii autori au observat o creștere a frecvenței tirotoxicozei de tip 2, care astăzi este probabil varianta predominantă a hiperfuncției tiroidiene prin utilizarea amiodaronei [18]. Aceste modificări se pot datora unei selecții mai aprofundate a candidaților pentru tratamentul de droguri [18].

Simptomele clasice ale tirotoxicozei (goiter, transpirație, tremor de mână, pierdere în greutate) cu hipertrofie a glandei tiroide cauzate de amiodaronă pot fi exprimate ușor sau deloc [2], în timp ce tulburările cardiovasculare apar în prim plan în imaginea clinică, inclusiv palpitații, întreruperi, dificultăți de respirație la efort. Eventualele manifestări ale tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă includ tulburări de ritm cardiac recurent, cum ar fi fibrilația atrială, dezvoltarea tahicardiei ventriculare, angina crescută sau insuficiența cardiacă [19]. În consecință, în astfel de cazuri este necesar să se determine întotdeauna indicatorii funcției glandei tiroide. Tirotoxicoza poate determina o creștere a ratei de distrugere a factorilor de coagulare a sângelui dependentă de vitamina K, deci ar trebui sugerată cu o creștere inexplicabilă a sensibilității la warfarină la pacienții cu fibrilație atrială care primesc anticoagulante orale în asociere cu amiodaronă [1]. Diagnosticul de tirotoxicoză se stabilește pe baza creșterii nivelului T4 liber și a scăderii concentrației TSH. Conținutul T3 nu este foarte informativ, deoarece poate fi normal.

Pentru a alege tactica corectă de tratament, este necesar să se facă diferențierea tirotoxicozei tip 1 și 2 [2]. După cum sa arătat mai sus, starea inițială a glandei tiroide este importantă, în primul rând, prezența goiterului nodular, care poate fi detectat prin ultrasunete. În anticorpii goi difuzați toxici la receptorul TSH pot fi detectați. În Doppler color la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, fluxul sanguin în glanda tiroidă este normal sau crescut, iar în cazul tirotoxicozei de tip 2, este absent sau scăzut.

Unii autori propun utilizarea pentru diagnosticul diferențial al nivelului de interleukină-6, care este un marker pentru distrugerea glandei tiroide. Conținutul acestui mediator a crescut semnificativ în cazul tiroxicozei de tip 2 și nu sa modificat sau a crescut ușor cu tirotoxicoza de tip I [20]. Cu toate acestea, unele studii nu au confirmat valoarea diagnosticului acestui indicator. În plus, nivelul de interleukină-6 poate crește cu bolile concomitente, cum ar fi insuficiența cardiacă. Sa sugerat că concentrația de interleukină-6 trebuie determinată în dinamică la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2 și la un nivel ridicat al acestui mediator (de exemplu, în timpul abolirii terapiei patogenetice) [21].

Scintigrafia cu 131 I, 99m Tc sau 99m Tc-MIBI este, de asemenea, utilizată pentru diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză cauzate de amiodaronă. Tyreotoxicoza de tip 1 se caracterizează printr-o acumulare normală sau ridicată a unui medicament radioactiv, în timp ce cu tirotoxicoză de tip 2 este semnificativ redusă ca urmare a distrugerii țesutului tiroidian. Cu toate acestea, unii cercetători nu au confirmat beneficiul scintigrafiei cu 131I în diagnosticul diferențial al două tipuri de tirotoxicoză în tratamentul cu amiodaronă [22].

O manifestare a tirotoxicozei în tratamentul cu amiodaronă poate fi o reapariție a aritmiilor, o creștere a anginei sau insuficiență cardiacă. Diagnosticul se face pe baza scăderii nivelului TSH și a creșterii concentrației de T4. Diagnosticul diferential al hipertiroidismului 1 (cauzate de iod) și 2 (efect citotoxic al amiodaronei) tipurilor de cont pentru prezenta istoricul bolii tiroidiene, rezultatele cu Doppler color cu ultrasunete si scintigrafiei tiroidiene, nivelul de IL-6.

Tratamentul disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă

Hipotiroidia. Terminarea amiodaronei duce, în multe cazuri, la restabilirea funcției tiroidiene în 2-4 luni [23], deși, în prezența autoanticorpilor, hipotiroidismul persistă de obicei. Recuperarea euthyroidismului poate fi accelerată prin utilizarea pe termen scurt a precloratului de potasiu, inclusiv pe fundalul terapiei continue cu amiodaronă [24,25]. Acest medicament blochează în mod competitiv fluxul de iod în glanda tiroidă și, prin urmare, efectul său inhibitor asupra sintezei hormonilor tiroidieni. Majoritatea autorilor nu recomandă tratamentul cu perclorat de potasiu, având în vedere riscul ridicat de recidivă a hipotiroidismului după retragerea acestuia, precum și posibilitatea unor efecte adverse grave, inclusiv anemia aplastică și sindromul nefrotic [1.23]

La pacienții cu hipotiroidism evident, se recomandă terapia de substituție levothyroxină. Începe cu o doză minimă de 12,5-25 μg / zi, care crește treptat la intervale de 4-6 săptămâni, sub controlul TSH și ECG sau monitorizarea zilnică a ECG [2]. Criterii pentru eficacitatea terapiei de substituție - reducerea simptomelor (dacă există) și normalizarea nivelului TSH. În cazul hipotiroidismului subclinic, tratamentul imediat cu levothyroxină este justificat în prezența anticorpilor antitiroidieni, deoarece în astfel de cazuri există o mare probabilitate de apariție a hipofuncției evidente a glandei tiroide [23]. Dacă nu există autoanticorpi, decizia privind terapia de substituție este luată individual. Monitorizarea constantă a funcției tiroidiene (la fiecare 3 luni) este recomandată. După cum sa indicat mai sus, concentrațiile serice de T4 cresc de obicei cu tratamentul cu amiodaronă. În consecință, reducerea acesteia la limita inferioară a normei în combinație cu creșterea concentrației TSH poate indica necesitatea terapiei de substituție [23].

Tireotoxicoza. Thirotoxicoza indusă de amiodaronă este o afecțiune periculoasă asociată cu creșterea mortalității, în special la pacienții vârstnici cu funcție de ventriculare stânga depreciată [26]. În acest sens, este necesar să se restabilească și să se mențină euthyroidismul cât mai repede posibil. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, este necesar să se acționeze simultan asupra diferitelor mecanisme de afectare tiroidiană, în special la tirotoxicoză severă, cu toate că terapia asociată este însoțită de o creștere a frecvenței reacțiilor adverse. Cu o tiroxicoză ușoară, în special de tip 2, este posibilă restaurarea spontană a funcției tiroidiene după eliminarea amiodaronei. Cu toate acestea, în cazul tiroxicozei de tip 1, probabilitatea unui răspuns la eliminarea amiodaronei este scăzută.

Pentru a suprima sinteza hormonilor tiroidieni la pacienții cu tirotoxicoză de tip 1, medicamentele antithiroidiene sunt utilizate în doze mari (metimazol 40-80 mg sau propiltiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidismul este de obicei restabilit în 6-12 săptămâni. După compensarea în laborator a tirotoxicozei, doza de tireostatică este redusă. În Europa, pentru tratamentul tirotoxicozei de tip 1, se utilizează adesea perclorat de potasiu, care blochează consumul de iod în doza de tiroidă și îmbunătățește răspunsul la tratamentul cu tionamidă. Acest medicament este prescris pentru o perioadă relativ scurtă (2-6 săptămâni) în doze de nu mai mult de 1 g / zi pentru a reduce riscul apariției unor reacții adverse grave [27].

În cazul tirotoxicozei de tip 2 (tiroidită medicamentos distructivă), se utilizează corticosteroizi. Prednisolonul este prescris într-o doză de 40 mg pe zi, care începe să scadă după 2-4 săptămâni, în funcție de răspunsul clinic. Durata tratamentului este, de obicei, de 3 luni. Starea pacienților se îmbunătățește adesea încă în prima săptămână după începerea terapiei cu corticosteroizi [28]. Thionamidele cu tirotoxicoză de tip 2 nu sunt eficiente. De exemplu, într-un studiu retrospectiv, semnele de hiperfuncționare a glandei tiroide au persistat după 6 săptămâni la 85% dintre pacienții tratați cu tirostatici și doar 24% dintre pacienții cărora li sa administrat prednison [29]. Tratamentul tionamidami justificat la pacienții cu tip 2 tireotoxicoză nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi (probabilitate amestecat forma a bolii), precum și la pacienții care nu au pozvolyaet examen diagnostic diferenția două tipuri de hipertiroidism [8]. În acest din urmă caz, este prescrisă o combinație de tionamidă și prednison și după 2 săptămâni se determină nivelul T3 liber. Dacă se reduce cu 50% (tiroidita distructivă), puteți anula tiroostatica și continuați să luați prednisolon. Cu o scădere a nivelului T3 liber cu mai puțin de 50% (creșterea sintezei hormonilor tiroidieni), terapia tireostatică este continuată și prednisonul este anulat [2].

Cu ineficiența terapiei combinate de medicamente, se efectuează o rezecție subtotală a glandei tiroide sau tiroidectomiei [2]. Deși tratamentul chirurgical este asociat cu o incidență ridicată a complicațiilor, inclusiv a decesului, întârzierea intervenției chirurgicale poate fi asociată cu un risc și mai mare [28]. Un studiu retrospectiv efectuat la Clinica Mayo (USA) [30], indicațiile pentru tratamentul chirurgical la 34 de pacienți cu hipertiroidism cauzate de amiodaronă, au fost terapia ineficiente de droguri (aproximativ o treime din cazuri), necesitatea de a primi în continuare amiodaronă, insuficienta cardiaca decompensata, simptome severe hipertiroidismul și bolile de inimă care necesită o restaurare imediată a funcției tiroidiene. La 80% dintre pacienți, tratamentul cu amiodaronă după intervenție chirurgicală a fost continuat. Tratamentul chirurgical este, de asemenea, justificat de combinația de tirotoxicoză asociată cu amiodaron cu gură toxică nodulară [2]. Tiroidectomia se efectuează de preferință sub anestezie locală [31].

În zonele cu deficiență de iod limită, pacienții cu gură difuză sau nodulară, având o absorbție normală sau crescută a unui radioizotop, în absența efectului terapiei conservative, este indicat tratamentul cu iod radioactiv [2]. În cazul tirotoxicozei de tip 2, această metodă de tratament nu este eficientă [8].

Plasmafereza poate fi utilizată pentru a elimina hormonii tiroidieni din circulație, dar efectul acestui tratament este de obicei tranzitoriu. Utilizarea plasmeferezei este de asemenea împiedicată de costurile ridicate și disponibilitatea redusă [17]. Eficacitatea litiului în tirotoxicoză cauzată de amiodaronă nu a fost dovedită [17].

În cazul hipotiroidismului cauzat de amiodaronă, este indicată terapia de substituție a hormonului tiroidian. Tactica tratamentului cu tirotoxicoză asociată cu amiodaronă depinde de tipul leziunilor tiroidiene. În cazul tirotoxicozei de tip 1, sunt prescrise tirestaticele și cu tirotoxicoză de tip 2, corticosteroizi. Dacă nu este posibil să se stabilească tipul de tirotoxicoză, terapia asociată este justificată. Cu ineficiența terapiei medicamentoase se poate efectua o intervenție chirurgicală.

Amiodaronă originală sau generică

În ultimii ani, atenția cercetătorilor a atras posibilele consecințe ale înlocuirii Cordaronei originale cu generice de amiodaronă. M.Tsadok și colab. [32], într-un studiu retrospectiv, a studiat incidența disfuncției tiroidiene la 2804 și 6278 pacienți cu fibrilație atrială care au primit amiodarona inițială și respectiv medicamente antiaritmice generice. Doza mediană de amiodaronă în ambele grupuri a fost de 200 mg / zi. Frecvența dezvoltării disfuncției tiroidiene nu a fost semnificativ diferită între grupuri (coeficientul de probabilitate 0,97; intervalul de încredere 95% 0,87-1,08). Cu toate acestea, rezultatele unor studii clinice și rapoarte de caz sugerează că înlocuirea medicamentului original, pentru generice poate duce la modificări pronunțate ale nivelurilor substanței active și / sau metabolitul său în sânge și grave consecințe clinice (recurența aritmiei, efectele aritmogene, și chiar moartea) [33]. Cel mai mare pericol este schimbarea frecventă a genericelor de amiodaronă, care pot diferi semnificativ în ceea ce privește proprietățile farmacocinetice. J.Reiffel și P.Kowey [34] au studiat 64 de aritmologi americani de vârf, care au fost rugați să raporteze dacă au observat recurențe de aritmii atunci când au înlocuit medicamentele antiaritmice originale cu medicamentele generice. Aproximativ jumătate dintre aceștia au observat episoade de aritmii (inclusiv fibrilația ventriculară, tahicardia ventriculară, fibrilația atrială și tahicardia pre-atrială), care au fost cu siguranță sau probabil legate de înlocuirea medicamentului inițial. În total, au fost raportate 54 recidive de aritmii, inclusiv 32 de cazuri de înlocuire a Cordarone cu amiodaronă generică. Au murit trei pacienți. În unele cazuri, legătura dintre recurența aritmiilor și înlocuirea unui medicament antiaritmic a fost confirmată prin provocări sau analize repetate ale nivelurilor serice ale medicamentelor din plasmă. Astfel, aproximativ jumătate dintre respondenți au avut probleme cu schimbarea unui medicament antiaritmic și, în toate aceste cazuri, medicamentul original a fost înlocuit cu o copie a acestuia. Potrivit J.Reiffel [35], pentru a înlocui medicamentele antiaritmice nu ar trebui să fie la pacienții cu aritmii amenințătoare de viață, aritmii, care pot provoca pierderea cunoștinței, și în cazurile în care nivelurile crescute de droguri in sange poate duce la o acțiune aritmogen.

Ar trebui amiodarona să fie anulată pentru disfuncția tiroidiană?

În cazul dezvoltării disfuncției tiroidiene, este de dorit să se anuleze amiodarona, care în unele cazuri poate duce la restabilirea euthyroidismului. Cu toate acestea, eliminarea amiodaronei este posibilă și nu este justificată în toate cazurile [28]. În primul rând, amiodarona este adesea singurul medicament care poate controla aritmia. În al doilea rând, amiodarona are un timp de înjumătățire prelungit, deci efectele sale pot persista timp de câteva luni. În consecință, eliminarea medicamentului nu poate conduce la o ameliorare a funcției tiroidiene și la o recădere a aritmiei. În al treilea rând, amiodarona poate acționa ca un antagonist al T3 la nivelul inimii și blochează conversia T4 în T3, prin urmare întreruperea tratamentului poate duce chiar la o creștere a manifestărilor cardiace ale tirotoxicozei. În plus, este destul de dificil să se prevadă consecințele numirii unui nou medicament antiaritmic la un pacient cu tirotoxicoză, ale cărui țesuturi, inclusiv miocardul, sunt saturate cu amiodaronă. În acest sens, la pacienții cu aritmii grave, în special în pericol viața, este mai sigur să nu se anuleze amiodarona, ci să se continue tratamentul cu acest medicament în timpul tratamentului disfuncției tiroidiene. Recomandările Asociației Americane de Tiroidian și Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici 2011 [28] au indicat că decizia de a continua tratamentul cu amiodaronă în caz de tirotoxicoză ar trebui făcută individual, după consultarea unui cardiolog. Experții ruși, care au studiat timp de mulți ani problema disfuncției tiroidiene cauzate de amiodaronă, consideră că este adecvată compensarea tirotoxicozei sau terapiei de substituție a hipotiroidismului în timp ce continuă să primească amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau a fost anulat medicamentul este imposibil din alte motive (orice formă de aritmie care apare cu simptome clinice severe, care nu pot fi eliminate folosind terapie anti-aritmică (2). După cum sa indicat mai sus, în cazuri severe, dacă aveți nevoie să restabiliți rapid funcția tiroidiană și ineficiența terapiei medicamentoase, se poate efectua tiroidectomia.

Dezvoltarea hipotiroidismului nu este însoțită de o deteriorare a eficacității antiaritmice a amiodaronei și nu este o indicație pentru anularea acesteia, iar terapia de substituție cu levothyroxină nu duce la reluarea tulburărilor ritmului cardiac [36]. Câteva studii mici au arătat posibilitatea tratamentului eficient al tirotoxicozei în timp ce continuă să primească amiodaronă. De exemplu, S. E. Serdyuk și colab. [7] nu a încetat tratamentul cu acest medicament la 87% dintre pacienții cu tireotoxicoză cauzată de amiodaronă. La acești pacienți, recuperarea euthyroidismului a fost însoțită de o creștere a eficacității antiaritmice a amiodaronei. F.Osman și colab. [37] a remarcat o eficacitate comparabilă a tratamentului pentru tirotoxicoză cauzată de amiodaronă la pacienții care au continuat și au întrerupt tratamentul antiaritmic cu acest medicament. Conform lui S.Eskes și colab. [38], euthyroidismul a fost realizat la toți cei 36 de pacienți cu tirotoxicoză de tip 2 care au suferit o terapie patogenetică cu amiodaronă. F.Bogazzi și colab. [39] într-un studiu pilot a arătat că administrarea continuă a amiodaronei poate întârzia restaurarea euthyroidismului la pacienții cu tirotoxicoză de tip 2, deși acest fapt trebuie confirmat în studii suplimentare.

Compensarea tirotoxicozei sau a terapiei de substituție pentru hipotiroidism poate fi efectuată pe fundalul administrării continue de amiodaronă, dacă a fost prescris pentru prevenirea primară sau secundară a aritmiilor ventriculare letale sau dacă medicamentul nu poate fi anulat din alte motive.

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă (AmIT) se poate dezvolta imediat după începerea tratamentului cu amiodaronă sau după mulți ani de administrare. În medie, această patologie se dezvoltă la 3 ani după începerea tratamentului. Această caracteristică în apariția bolii se poate datora atât depunerii pronunțate a amiodaronei și a metaboliților săi în țesuturile organismului, cât și intrarea lor lentă în sânge, ceea ce determină efectul rezidual pe termen lung, chiar și după întreruperea tratamentului. Incidența relativă a acestei patologii la bărbați și femei este de 3: 1.

În practica clinică, există 2 tipuri de tirotoxicoză indusă de amiodaronă. AmIT-1 apare de obicei la pacienții cu disfuncție tiroidiană latentă sau anterioară, cum ar fi goiterul nodular, boala Graves și este mai caracteristic regiunilor endemice pentru deficitul de iod. În acest caz, glanda tiroidă nu se poate adapta la creșterea aportului de iod în organism, posibil datorită prezenței nodulilor funcționali autonomi într-un număr mare de iod incitant. Consecința acestei anomalii este sinteza excesivă de iod și eliberarea hormonilor (fenomenul Jod-Basedow). AmIT-2 se dezvoltă în glanda tiroidă nemodificată datorată tiroiditei distructive, ceea ce duce la eliberarea hormonilor preformați din celulele foliculare ale glandei tiroide. Din punct de vedere histologic, acest proces este caracterizat printr-o creștere a volumului celulelor foliculare, vacuolizarea citoplasmei și a fibrozei țesutului glandei.

Unii pacienți pot prezenta, de asemenea, stări caracterizate printr-un exces de iod și un proces distructiv în țesutul glandei tiroide, care necesită izolarea unei forme mixte de tirotoxicoză indusă de amiodaronă.


Clinica de tirotoxicoză indusă de amiodaronă

Manifestările clinice ale tirotoxicozei induse de amiodaronă sunt destul de variabile și depind atât de doza de amiodaronă luată, cât și de patologia asociată și de capacitățile compensatorii ale organismului.

La majoritatea pacienților, tirotoxicoza indusă de amiodaronă se manifestă prin simptomele clasice de tirotoxicoză:

  • pierderea in greutate fara un motiv aparent;
  • tahicardie, transpirație crescută;
  • slăbiciune musculară;
  • slăbiciune fără un motiv aparent;
  • labilitatea emoțională;
  • diaree;
  • oligomenoree.

În același timp, patologia din partea organului de viziune, cu excepția combinației dintre tirotoxicoza indusă de amiodaronă și boala lui Graves, nu este caracteristică acestei boli. În unele cazuri, simptomele clasice pot fi atenuate sau absente din cauza proprietăților antiadrenergice ale amiodaronei și a diminuării conversiei T4 în T3.

Diagnosticarea diferențială a AmIT-1 și AmIT-2 prezintă anumite dificultăți, deoarece în ambele variante se măresc nivelurile de T4 liber, nivelurile TSH sunt reduse și concentrațiile de ser T3 sunt normale sau crescute. Datorită asemănării imaginii hormonale, trebuie utilizate următoarele criterii de diagnosticare:

  • anticorpii antitiroidieni sunt mai des pozitivi cu Amit-1 decât cu Amit-2;
  • conținutul seric de IL-6 scade cu Amit-1 și crește semnificativ cu Amit-2 (totuși, faptul că IL-6 este de asemenea crescut cu diferite boli non-tiroidiene de natură inflamatorie limitează în mod semnificativ specificitatea determinării sale).

Atunci când se utilizează sonografia doppler color cu AmIT-1, se observă o creștere semnificativă a fluxului sanguin în glanda tiroidă datorată vascularizării, în timp ce cu AmIT-2, declinul său datorat tiroiditei distructive (Tabelul 4).

Tabelul 4.
Diferențe între Amit-1 și Amit-2


Tratamentul tirotoxicozei induse de amiodaronă

Alegerea inițială a terapiei pentru tirotoxicoză indusă de amiodaronă include o evaluare a necesității continuării tratamentului cu amiodaronă, în funcție de starea sistemului cardiovascular al pacientului, de posibilitatea utilizării unor regimuri terapeutice alternative și de tipul de tirotoxicoză indusă de amiodaronă. Continuarea administrării amiodaronei nu modifică abordarea de bază a tratamentului cu tirotoxicoză, totuși reduce șansele de a avea succes. Este necesar să se țină seama de faptul că, chiar și după întreruperea utilizării tiroxicozei amiodarone durează până la 8 luni datorită perioadei lungi de înjumătățire.

În prezent, nu există studii clinice randomizate controlate care să descrie efectul pozitiv al întreruperii tratamentului cu amiodaronă la pacienții cu tirotoxicoză indusă de amiodaronă. Contraindicațiile absolute pentru utilizarea ulterioară a amiodaronei sunt ineficiența sa în tratamentul aritmiilor sau prezența leziunilor toxice ale altor organe. Pe de altă parte, eliminarea terapiei cu amiodaronă poate exacerba simptomele tirotoxicozei datorită activării adrenoreceptorilor beta blocați anterior și conversiei T4 în T3.

AIT-1. În terapia cu AmIT-1, se utilizează tireostatice, cum ar fi metamazolul, propilluracilul și percloratul de potasiu. Scopul tratamentului este de a bloca în continuare organizarea de iod pentru a reduce sinteza hormonilor tiroidieni, care se obține prin utilizarea medicamentelor din grupul de tionamide. Deoarece glanda tiroidă saturată de iod este mai rezistentă la tioamidă, este necesar să se utilizeze doze mai mari de metamazol (40-80 mg / zi) sau propilluracil (600-800 mg / zi). De asemenea, este important să se reducă aportul de iod în glanda tiroidă și să se diminueze rezervele sale intrateroidale. Ultimul efect poate fi obținut prin utilizarea percloratului de potasiu (600-1000 mg / zi). Administrarea simultană a medicamentelor din grupul de tionamide și perclorat de potasiu conduce la o tranziție mai rapidă a pacientului la starea euthyroidică în comparație cu tratamentul numai cu tionamide. Cu toate acestea, utilizarea percloratului de potasiu este limitată de efectul său toxic asupra corpului, manifestat prin dezvoltarea de agranulocitoză, anemie aplastică, sindrom nefrotic. Pacienții care utilizează tionamide și perclorat de potasiu necesită o monitorizare hematologică constantă.

AIT-2. În tratamentul AmIT-2, se utilizează cursuri suficient de lungi de terapie cu glucocorticoizi. În plus față de efectele de stabilizare a membranei și antiinflamatoare, glucocorticoizii reduc conversia T4 în T3 prin inhibarea activității de tip 1 5'-deiodinază.

În funcție de starea pacientului, steroizii pot fi utilizați în doze diferite (15-80 mg / zi de prednisolon sau 3-6 mg / zi de dexametazonă) timp de 7-12 săptămâni.

AmIT-1 + 2. Pentru un subgrup de pacienți cu diagnostic nespecificat sau cu o formă mixtă de tirotoxicoză indusă de amiodaronă, se utilizează o combinație de tireostatice și glucocorticosteroizi. Îmbunătățirea stării în 1-2 săptămâni de la prescrierea medicamentelor indică AmIT-2. În acest caz, este necesar să se anuleze administrarea suplimentară de tirostatice și să se continue tratamentul cu glucocorticoizi cu o scădere treptată a dozei de întreținere. Dacă nu există răspuns la tratamentul combinat după 2 săptămâni, este necesară continuarea utilizării medicamentelor timp de 1-2 luni până la îmbunătățirea funcției glandei tiroide.

Tiroidectomia totală sau subtotală este o măsură rezonabilă a tratamentului tirotoxicozei induse de amiodaronă la pacienții rezistenți la tratament medical. Tiroidectomia este de asemenea indicată pentru pacienții care necesită terapie cu amiodaronă, dar care nu răspund la tratament sau la ameliorarea directă a unei afecțiuni toxice (furtună tiroidiană) sau la pacienții cu aritmii netratabile. Starea ulterioară a hipotiroidismului este tratată cu înlocuirea hormonală.

________________
Citești subiectul:
Tulburările tiroidiene induse de amiodaronă (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Universitatea de Stat din Belarus, Panorama medicală nr. 9, octombrie 2009)

Alte forme de tirotoxicoză (E05.8)

Versiune: Manual de Boli MedElement

Informații generale

Scurtă descriere

clasificare

Etiologie și patogeneză


etiologie

Amiodarona conține o cantitate mare de iod (39% din greutate); un comprimat (200 mg) de medicament conține 74 mg de iod, metabolismul cărora eliberează aproximativ 7 mg de iod pe zi. Când primiți amiodaronă, se administrează zilnic 7-21 g de iod (necesarul fiziologic de iod este de aproximativ 200 μg).
Amiodarona se acumulează în cantități mari în țesutul adipos și ficat. Timpul de înjumătățire al medicamentelor este de 53 zile sau mai mult și, prin urmare, tirapatia indusă de amiodaronă poate să apară mult după întreruperea tratamentului.
Ca tratament pentru aritmii ventriculare amenințătoare de viață, amiodarona a fost aprobată pentru utilizare în 1985. Amiodarona este, de asemenea, eficace în tratamentul tahicardiei supraventriculare paroxistice, a fibrilației atriale și a flutterului atrial. Utilizarea medicamentului reduce riscul de mortalitate cardiovasculară și crește rata de supraviețuire a pacienților cu insuficiență cardiacă.

patogenia

Patogenia tireotoxicozei asociate amiodaronei (TA) este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. Boala apare la persoanele cu atât patologia inițială a glandei tiroide (glanda tiroidă), cât și fără ea.
În studiile efectuate în zone cu deficit de iod moderat, în rândul pacienților cu TA s-a detectat gură difuză în 29% din cazuri, glomerul nodular a fost de 38%, iar restul de 33% din tiroidă nu a suferit modificări patologice.
Trebuie remarcat faptul că autoimunitatea umorală joacă un rol mic în dezvoltarea TA.

1. Tirotoxicoza asociată cu amiodaronă de tip 1 (TA 1 de tip) se dezvoltă în principal la indivizi cu patologie inițială în glanda tiroidă, incluzând un ruptură nodulară, autonomie sau o variantă subclinică de gură toxică difuză.
AT 1 tip este similar cu fenomenul de tirotoxicoză indusă de iod, care apare la pacienții cu gură endemică cu aport de iod pe termen lung. Frecvența apariției TA 1 în zonele de deficit de iod este semnificativ mai mare decât alte forme de TA. Iodul eliberat din medicament conduce la o creștere a sintezei hormonilor tiroidieni în zonele de autonomie existente din glandă.


TA tip mixt - o formă de tirotoxicoză, combinând caracteristicile tipurilor TA I și TA 2. De regulă, un astfel de diagnostic este efectuat retrospectiv, în timpul examinării materialului postoperator al țesutului tiroidian sau pe baza imaginii clinice a bolii (severitatea tirotoxicozei, lipsa efectului aportului tireostatic).

epidemiologie

Factori și grupuri de risc

Imagine clinică

Simptome, actuale


Deteriorarea aritmiilor existente la pacienții care iau amiodaronă este o indicație pentru examinarea stării funcționale a glandei tiroide.

diagnosticare

Diagnosticul de laborator

Diagnostic diferențial


Pentru clinician, este important să se diferențieze cele două forme de tirotoxicoză indusă de amiodaronă (AmIT), pentru a selecta tactica corectă de management pentru pacienți.


AmIT de tip I
Se dezvoltă pe fundalul bolilor existente sau anterioare ale glandei tiroide. Caracterizată de:
- modificări ale nivelurilor hormonului tiroidian, TSH;
- determinarea titrului crescut de anticorpi tiroidieni (în cazurile de manifestare a gurii toxice difuze);
- creșterea normală sau crescută a iodului radioactiv;
- Cu ultrasunetele Doppler, se detectează semne de comorbidități: goiter nodular sau goiter toxic difuz cu flux sanguin normal sau crescut.


Amit tip 2
Se dezvoltă pe fondul glandei intacte. Caracteristica clinică principală a acestei forme este severitatea tirotoxicozei, inclusiv dezvoltarea de forme dureroase care sunt clinic similare cu tiroidita subacută.
În studiul cu iod radioactiv, se constată o scădere a acumulării medicamentului în glandă.
În biopsia glandei tiroide, obținută prin biopsie cu ac fin sau după intervenție chirurgicală, se detectează un număr mare de coloizi, infiltrarea prin macrofage, distrugerea tirozelor.
Ultrasonografia cu Doppler are adesea o lipsă sau o scădere a fluxului sanguin în glanda tiroidă.
Nivelul anticorpilor la receptorii TPO, TG, TSH nu depășește valorile normale.

În plus față de aceste două forme în practica clinicianului, pot exista variante mixte ale evoluției acestei complicații cu trăsăturile AmIT de tip 1 și 2.

complicații

Pentru a beneficia de tratament, verificați sănătatea dumneavoastră în străinătate: Coreea, Turcia, Israel, Germania, Spania, SUA, China și alte țări

Alegeți o clinică străină

Consultări gratuite privind tratamentul în străinătate! Lăsați o cerere mai jos

Tratamentul în străinătate. cerere

tratament


Compensarea tirotoxicozei, dezvoltată pe fundalul luării amiodaronei, este plină de multe dificultăți și necesită o abordare individuală în fiecare caz.
Thionamidele, glucocorticoizii, plasmefereza, terapia cu iod radioactiv, tratamentul chirurgical sunt utilizate pentru tratamentul tirotoxicozei, iar blocantul de iod care intră în glanda tiroidă, percloratul de potasiu, este utilizat în străinătate.


Deoarece conținutul de iod intrathyroidic la pacienții cu tireotoxicoză indusă de amiodaronă (AmIT) este mare, se recomandă utilizarea unor doze mari de medicamente antitiroidiene pentru a suprima sinteza hormonilor tiroidieni:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg sau
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritm pentru tratamentul tirotoxicozei asociate cu amiodaronă

Tratamentul prelungit cu doze mari de tionamide este, de obicei, necesar pentru pacienții care continuă să primească amiodaronă din motive de sănătate. Un număr de autori preferă să continue terapia cu doze de întreținere a tireostaticelor pe întreaga perioadă de tratament cu medicamente antiaritmice (adică pentru viață) pentru a susține un bloc complet sau parțial de sinteză a hormonilor tiroidieni.


Unul dintre principalele fapte ale patogenezei lui AmIT de tip 2, în special cele care apar la persoanele fără modificări anterioare ale glandei tiroide, este dezvoltarea tiroiditei distructive și eliberarea hormonilor sintetizați anterior în sânge. Într-o astfel de situație se propune utilizarea glucocorticoizilor. Prednisolonul este prescris într-o doză de 30-40 mg pe zi. Cursul tratamentului poate dura până la 3 luni, după cum sunt descrise cazurile de reluare a simptomelor de tirotoxicoză atunci când se încearcă reducerea dozei de medicament.

În cazul hipotiroidismului la pacienții tratați cu AmIT de tip 2, se adaugă L-tiroxină la tratament.


Pentru AmIT sever (de obicei cu o combinație de 2 forme), se utilizează o combinație de tionamidă și glucocorticoid. La unii pacienți, tratamentul asociat cu medicamente poate să nu fie eficient, ceea ce necesită intervenții chirurgicale.


Tratamentul cu iod radioactiv este indicat în absența efectului terapiei conservatoare la pacienții cu gură difuză sau nodulară care trăiesc în zone cu deficiență de iod limită și care au o absorbție normală sau crescută a radioizotopului.


Amiodarona este prescrisă pentru aritmii severe, care pun viața în pericol, adesea refractară la o altă terapie. Anularea unui medicament într-o astfel de situație poate fi inacceptabilă din motive de sănătate. De aceea, în practica medicală, dacă este imposibil să se oprească administrarea de antiaritmice, compensarea pentru tirotoxicoză se efectuează pe fondul tratamentului în curs de desfășurare cu amiodaronă.
Mai mult, deoarece medicamentul și metabolitul său dietilamidodonă determină dezvoltarea "hipotiroidismului local", acesta protejează inima de acțiunea excesului de hormoni tiroidieni, prin urmare, eliminarea medicamentului poate crește efectul toxic al hormonilor tiroidieni asupra inimii.
În literatură se descriu cazuri de gestionare reușită a pacienților cu tirotoxicoză fără întreruperea tratamentului cu amiodaronă, deci, în fiecare caz, decizia de a schimba medicamentul antiaritmic trebuie făcută individual de un cardiolog și de un endocrinolog.
Un număr de autori sugerează că, chiar și în cazurile în care este planificată retragerea de medicamente, pacienții trebuie să ia amiodaronă până când tirotoxicoza este compensată pe deplin.


Durata terapiei cu tireostatice trebuie să fie de cel puțin 2 ani.

Dacă nu există nici un efect din terapia conservatoare în curs de desfășurare, trebuie luată în considerare problema tratamentului chirurgical.

3.10. Tirepatia indusă de amiodaronă

Amiodarona (cordaron) este utilizat pe scară largă ca agent antiaritmic și în multe situații este medicamentul de alegere și cauzează adesea o serie de modificări ale metabolismului hormonilor tiroidieni și patologiei tiroidiene (Tabelul 3.30).

Amiodarona conține o cantitate mare de iod (39% în greutate) și este un derivat de benzofuran, care este similar cu structura moleculei T4. Când se administrează amiodaronă, se administrează zilnic 7-21 g de iod (necesarul fiziologic de iod este de aproximativ 200 μg). Amiodarona se acumulează în cantități mari în țesutul adipos și ficat; Timpul de înjumătățire al acesteia este de 53 zile sau mai mult și, prin urmare, tiroapatia indusă de amiodaronă poate să apară mult după întreruperea tratamentului.

Amiodarona interferează cu metabolismul și reglarea hormonilor tiroidieni la toate nivelurile. Prin inhibarea deiodinazei de tip 2, aceasta interferează cu conversia T4 la TK în celulele tiroide ale glandei hipofizare, ducând la o scădere a sensibilității hipofizei la hormonii tiroidieni. În acest sens, la mulți pacienți cărora li se administrează amiodaronă, în special la începutul tratamentului, se determină o ușoară creștere a nivelului TSH cu niveluri normale de hormoni tiroidieni (tiroidropinemia hiperhidroză etiroidiană). Cea mai mare problemă clinică este tirotoxicoza indusă de amiodaronă și există două variante ale acestei boli.

Tabel. 3.30. Tirepatia indusă de amiodaronă

Conținutul în cantitate mare de amiodaronă de iod și similaritatea în structură cu molecula de tiroxină

Tirotoxicoza indusă de iod, efectul toxic direct al medicamentului asupra tirozitelor, provocarea progresiei AIT

30-50% dintre pacienții cărora li se administrează amiodaronă

Principalele manifestări clinice

Simptome de tirotoxicoză sau hipotiroidism; adesea asimptomatice

Estimarea funcției tiroidei, scintigrafiei tiroidiene

Hipertirotropinemia euthyroid vs. hipotiroidism adevărat; 1 vs. Tip 2 tirotoxicosis, precum și alte boli care apar cu tirotoxicoză

Creșterea nivelului TSH la T4 normală în timpul tratamentului cu amiodaronă nu necesită tratament; în hipotiroidism, terapia de substituție este indicată. Tyreotoxicoza de tip 1 - un reziduu liniar, terapia 131 sau tiroidectomie după realizarea euthyroidismului; tip 2 tirotoxicoză - glucocorticoizi, cu absență pe termen lung și recurență - tiroidectomie

Tirotoxicoza indusă de amiodaronă de tip 1 (AmIT-1) se dezvoltă ca rezultat al aportului de iod în exces, de fapt, vorbim de tirotoxicoză indusă de iod. Ea apare pe fundalul gutului multinodular preexistent și al autonomiei funcționale a glandei tiroide sau este vorba despre inducerea manifestării BG. Amiodarona indusă de tirotoxicoza de tip 2 (AmIT-2) este mult mai frecventă și se datorează efectului toxic direct al amiodaronei asupra tirocitelor, ca urmare a dezvoltării tiroiditei specifice cu tirotoxicoză distructivă și faza caracteristică a fazei sale. În cele din urmă, hipotiroidismul se poate dezvolta ca urmare a administrării de amiodaronă; deoarece este cel mai frecvent la femeile cu un transport preexistent de AT-TPO, se pare că este vorba de inducerea progresiei iodului în exces a AIT.

Unele modificări ale glandei tiroide apar, mai devreme sau mai târziu, la 30-50% dintre pacienții cărora li se administrează amiodaronă. Cel mai adesea vorbim despre hipertirotropinemia euthyroidă, care nu necesită măsuri terapeutice active. În regiunile cu aport de iod normal și ridicat, hipotiroidismul indus de amiodaronă este relativ frecvent, iar în regiunile cu deficit de iod apare tirotoxicoza indusă de amiodaronă.

Determinată de starea funcțională a glandei tiroide. Hipotiroidismul cel mai adesea nu are manifestări clinice specifice și este stabilit în procesul de evaluare dinamică a funcției tiroidiene în timpul administrării amiodaronei. AmIT-2 are cel mai adesea simptome clinice destul de slabe, datorită faptului că simptomele cardio-vasculare ale tirotoxicozei sunt șterse în timpul tratamentului cu amiodaronă. Aici apar simptome cum ar fi pierderea in greutate si slabiciunea musculara. La 80% dintre pacienții care primesc amiodaronă, indiferent de funcția tiroidei, pofta de mâncare este redusă. Imaginea clinică a AmIT-1 mai puțin obișnuită este mai strălucitoare.

La pacienții cărora li se administrează amiodaronă, trebuie efectuată o evaluare a funcției tiroidiene la fiecare 6 luni. În acest proces, aceste sau alte modificări ale funcției tiroidei sunt cel mai frecvent detectate. Tirapatia indusă de amiodaronă poate să apară la un an după întreruperea tratamentului, ceea ce necesită un studiu atent al istoricului oricărui pacient cu tirocoxicoză. O atenție deosebită în acest sens trebuie acordată pacienților vârstnici cu aritmii cardiace. Când se detectează o tirotoxicoză la un pacient, se prezintă scintigrafie a glandei tiroide care va permite diferențierea AmIT-1 și AmIT-2 (Tabelul 3.29). În plus, o caracteristică caracteristică a acesteia din urmă este o creștere semnificativă a nivelului de T4 liber - adesea mai mare de 60-80 pmol / l (norma este de 11-21 pmol / l), cu o imagine clinică paradoxal slabă. Nivelul TZ liber, în același timp, din cauza unei încălcări a conversiei T4 crește foarte moderat.

În timpul tratamentului cu amiodaronă, se întâlnește adesea hipertirotropinemia euthyroidă, caracterizată printr-o ușoară creștere a nivelurilor de TSH la T4 normală. În cazul hipotiroidismului indus de amiodaronă, apare o scădere semnificativă a T4, care necesită numirea terapiei de substituție. Diagnosticarea diferențială a AmIT-1 și AmIT-2 se bazează pe date din scintigrafia tiroidiană (Tabelul 3.31).

Tabel. 3.31. Diagnosticul diferențial al tipurilor de tirotoxicoză indusă de amiodaronă

Alte Articole Despre Tiroidă

Pentru funcționarea normală a corpului feminin este importantă echilibrul corect al hormonilor sexuali. Conducerea acestora este considerată estradiol.

Adesea, atunci când se detectează o scanare cu ultrasunete a pancreasului, modificările difuze în acesta pot fi modificări moderate difuze în pancreas.

Activitatea generică la femei este reglementată de hormonul oxitocină, o substanță produsă în hipotalamus și acumulând în lobul posterior al glandei pituitare.